近端肱骨骨折：醇樺 knowledge update

近端肱骨骨折是常見的骨折，尤其在骨質疏鬆的病人身上，開放式鋼板固定是我們常用的治療方式；然而開刀越來越實際的感受到經驗是一層一層累積的，就像河邊的石頭一樣。感謝眾多師兄弟的指教、前輩先進賢謝的放手、讓我最近又多了一些心得，也許不是甚麼大學問，知識上有所提升還是挺高興的；稍微整理一下，和更多同好分享：醇樺 Knowledge Update 。

擺位

恩師張宗訓的習慣是架 shoulder table， 但是不要坐太高（跟 shoulder scope 不一樣）；大約呈現 30度夾角就好，手部擺放在另外一個 mayo stand 上面，其實反而手術會比較順利。

理由我是這樣思考的：海灘椅坐的越高，Mayo stand 放手越低，骨折就越容易往前尖尖突出 。

固定物選擇

有些 case 乍看之下是 GT avulsion， 可以用 suture anchor 當作 rotator cuff 的開法，但是如果這樣決定之前，就是要在再審查 surgical neck 有沒有也斷掉；事實上很多 case 是 neck 也有斷掉 ：最終還是適合使用鋼板固定。

手術入路及復位技巧

沒有特別要對內側 corte x的話，可以考慮選擇 anterolateral approach：摸到 acromion 和coracoid，在兩者的中點偏 acromion 一點點下刀。

split 開 deltoid 之後，有時會看到一層薄薄的 retinaculum：這時候術前的想法就很重要：如果是單純的兩塊、三塊大骨折，可以考慮打開來對；如果是很碎的、且是多塊的，可以考慮盡量保留起來，利用這層膜幫助作為 reduction 時候的 ligamentotaxis 功能。

開進去以後，GT fragment 大部分會在後方找到 。





找到 GT 以後，用小肌鉤卡住 deltoid，當作一個槓桿把 GT 頂出來，是重要的復位手法。



 

hold GT and head fragment with Ticron，然後 Ticron 2 號對半剪，一針 supraspinatus， 一針 infraspinatus， 注意不要縫到 biceps 以免造成疼痛 (biceps long head，許多歐洲的肩肘專家視為 pain generator（這件事恩師張宗訓每次開關節鏡都會講到的）。





reduction with hook traction shaft; 單鉤把 shaft 下拉做 traction。

鋼板固定

找到 bicipital groove 擺 plate => 大致上 shaft compression 一下，打3-4支 proximal locking， 鞏固近端戰果之後，助手鬆開 compression ， 主刀要一手壓著向前尖出的骨折處，另一手把手抬起來，改善前方 apex 之後再鎖緊 compression。








 

一般近端 Drill one cortex：挺吃手感的，drill 快速前後戳，但是不要戳破，才夠長；打釘的時候移動手腕，才會靈活改變 axis，不是動手肘。





打 locking screw: 很難期待 axis 百分百正確，所以 drill 完，電動鎖 screw 的時候，手腕要活動、要靈活、微幅的變化方向，最終 screw 在開槍速度之下（檔位比 drill 慢一點的）會自己找到正確的 axis。如果真的不行，就手動鎖個幾圈再電動，可是就浪費時間。

shaft screw compression 一般 26~28mm 差不多；32mm 的話，壓完要換短。