踝部骨折常見的難題
上半場，我們了解了比較常見的SER type骨折的分類，下半場要探討的是 – 第二常見PER type的骨折。
相對於SER type骨折，PER type的骨折機轉是deltoid ligament先受傷，接著是AITFL avulsion、第三步是高位的fibula，最後則是posterior malleolar。
當我們看見一個高位的fibula fracture (Weber type C)，當然我們會聯想到PER 這個類型的骨折，進而連想到要檢查Medial malleolar。
可是，當fibula沒有明顯的骨折的時候呢？我們就常常需要利用側躺重力牽引的X光來輔助判斷了。
固定器材的選擇
一般而言，如果medial malleolar有骨折，我們會需要做固定來維持內側medial column的穩定度。但是，當合併腓骨fibula也有骨折時，就常常需要先固定fibula，進而得到長度以及旋轉方向的座標。當骨折已經影響到高位腓骨、甚至後踝的時候(PER Type 3、4)，脛腓聯合之間也要考慮使用螺釘固定，來增加lateral column的穩定度。
具體而言，甚麼時候我們需要打diastasis screw呢？根據Chissell在1995年JBJS發表的論文，如果Fibula在syndesmosis 上方3.5公分以上骨折合併deltoid ligament rupture；或是fibula在syndesmosis上方15公分以上骨折、同時合併穩定型態的medial malleolar骨折的時候，要考慮diastasis screw的使用。但是，這是1995年的研究了。
事實上，我們當然希望是知道syndesmosis是否穩定，之後才談及固定。那我們如何知道syndesmosis是否穩定呢? 手術中的麻醉狀況下，我們可以用小爪鉤鉤看看已經固定好的fibula，透過觀察medial space是否會開掉，來判斷穩定度是否足夠。
如何置入脛腓聯合韌帶間螺釘 ( Syndesmotic screw)。
Sakellariou Anthony大師的第一個建議是，必須使用正確的器具做復位；雖然，在台灣我們常常順手就用Kocher、大螃蟹、有時候會用Synthes clamp，但是其實最正統的方式還是用專用的復位鉗。 screw的入點大約在joint line的上方，不超過2-3公分。
最後，不論如何的自信，都盡可能開到足夠的傷口，在直視下復位。理由就在於大師本身就有不少慘痛的經驗，希望盡量減少病人的傷口。但是，在回診的時候，才發現兩根骨頭之間並沒有能夠對回去。
有時候甚至大師都覺得自己超極有自信、C -arm底下看絕對是完美復位，以至於讓病人在門診時，再做一次電腦斷層，才發現fibula根本就沒有能夠對在tibia的insura裡面。
另一方面，reduction clamp和screw drill之間，理想的關係也常常是骨科醫師們爭論的焦點。Kennedy等人分析了200名正常人的踝部電腦斷層，發現最正確的位置應該是從fibula lateral apex的頂端，朝向medial malleolar的前半去打；同時，必須要注意它是一支position screw，而不是compression screw。
如果鋼板的位置夠distal的話，當然也可以從鋼板的洞直接打screw。
鋼板的選擇 ：DCP vs 1/3 tubular plate
基本上大師的判斷，原則是lag screw：如果骨折塊之間有足狗的空間可以打lag screw，那就會選用1/3 tubular plate；如果沒有空間，或是沒有適合的角度打lag screw，他就會選擇DCP；如果，除了不能夠打lag screw先固定骨折之外，還打算要打syndesmotic screw，那麼就會考慮打reconstruction plate，比較好調角度。
有關於syndesmosis screw的爭議很多 ( 1支 or 2支 ; 3.5mm or 4.5mm ; 3或4個cortex …。)，目前學界還沒有達成一致的共識。唯一可以確定的是，在必須要打syndesmotic screw的情況下沒有打，骨折部位是難以得到穩定的！
不過，話說回來，到底甚麼時候要打syndesmotic screw呢？ Egol等人2010年發表在Journal orthopedic trauma的文章認為，需要接受syndesmotic screw的病人臨床追蹤結果比較差 ( 注意！可能是病人的骨折本來就比較粉碎)；而Kortekandas 2014年發表在Foot and Ankle International的文章，則是隨機分配了打screw與不打screw兩組病人，發現兩組病人在後續追蹤的功能指數和MRI上，並沒有顯著的差異！
所以，我們真的一定需要syndesmotic screw嗎？也許，答案是否定的！
合併後踝Posterior malleolar的骨折 (Type 4)
合併後踝Posterior malleolar的骨折，包括了SER及PER Type 4，Haraguchi使用axial cut CT、Bartonicek使用3D重組後的CT，分別提出了各自的分類系統。
依照Haraguchi 2006年發表在JBJS的文章，單純的posterolateral 一條斜線，屬於Type 1
如果後踝的骨折線有延伸到內側的話，屬於Type 2；Type 2又依照碎成幾塊分成了 1 part與 2 part。
如果axial cut上面列成了兩塊，那就是2 part了。
Type 3 則是指一塊小薄片，削下來的後踝骨折。
為什麼要大費周章地做CT、還要特別做一個分類呢？原因就在於單純的X光並不可靠。
在很多時候，X光只能夠告訴我們posterior fragment的大小，但是對於粉碎的程度，常常是無法提供充分的資訊；而早在1940年，Nelson就提醒過我們 : Size is not everything！
Kumar 在2018年更是發表了論文，證實電腦斷層常常會改變外科醫師原先的治療計畫。因此，對於三踝骨折(內踝、外踝、後踝)，電腦斷層是必須的。
後踝固定的方式
舉一個常見的後踝骨折案例(非本院案例)，我們常常看到有 「從前往後」 打螺釘的例子，但是事實上，這樣的做法，符合力學的原則嗎？
或者，這樣說，如果我們把腳踝的片子橫放著看，是不是很像是distal radius 的volar Barton fracture呢？如果，很像的話，我們是否會在volar Barton fracture的dorsal side打入一支screw呢？
用這樣的觀點來想，似乎不論如何從後方放置鋼板都是比較合理的選擇。這就是antigliding plate的由來。
Schaffer 在1987年JBJS的論文告訴我們，antigliding plate的固定效果比lateral plate來的好，而且不需要再distal fragment上面打screw，也就不會有打穿關節面的危險(如果要打，則必須要打two cortex)。
當然，也不是毫無缺點，比如說exposure比較困難，這個部分，大師通常是利用側躺的擺位克服。如果真的覺得非常困難，趴著的姿勢也可以進行後踝的手術。
如果後踝已經固定，是否還需要syndesmotic screw呢？
Gardner在2006年CORR發表的論文指出，固定posterior malleolar可以提供遠比syndesmotic更好的穩定度；Miller 在2010年更進一步提到，如果PITFL是完整的，對於posterior malleolar的固定可以提供比syndesmotic screw更好的穩定度。
2018年Foot and ankle International 的文章更是直接指出posterior malleolar的固定，可以在trimalleolar fracture提升穩定度；另一方面，如果在posterior malleolar有骨折的狀況下，力量都吃在骨頭上，PITFL幾乎都不會受損，因此固定後踝，當然可以得到好的穩定度。只要確保關節面有復位重建，就可以在不需要syndesmotic screw的狀況下開始活動；既然根本就不打syndesmotic screw，也當然就沒有 「多久」要拔syndesmotic screw的問題了。
所以我們是不是該考慮對posterior malleolar多做一些事情了呢？
內踝骨折
恩師陳沛裕的教誨
我們過往常常是固定骨折，而不是追求穩定度。因此我們固定了太多的Weber B 和 SER type 的骨折，而同時又對後踝骨折的固定不足。聽完大師精彩的演講之後，突然有種任督二脈被打通的感覺。
恩師陳沛裕常常提醒我們，即使後踝的骨折看起來很小一塊，且空間只足夠串一支鋼針，還是值得盡量去做。當患肢過於腫脹、甚至出現明顯水泡的時候，更是要耐心的評估及觀察，寧可等待消腫以及水泡的情況漸緩，過個幾天、甚至一兩個禮拜再行手術，不只是對於皮膚癒合有益，更是有助於術前的審慎規劃。聽過了這個演講，才明白恩師的苦心和諄諄教誨！
