遠端橈骨骨折：微創手術傷口：醇樺 knowledge update

遠端橈骨骨折是常見的骨折，開放式鋼板固定是我們常用的治療方式；然而開刀越來越實際的感受到，經驗是一層一層累積的，就像河邊的石頭一樣。感謝眾多師兄弟的指教、前輩先進賢謝的放手、讓我最近又多了一些心得，也許不是甚麼大學問，知識上有所提升還是挺高興的；稍微整理一下，和更多同好分享：醇樺 Knowledge Update 。






其實病人多半會在意傷口的大小，而在特定的骨折形式裡面，極微創的方式，將傷口控制在兩公分附近，是有機會做到的。重點在於對於解剖的熟悉與應用。

擺位

完成麻醉，開始消毒以前，就可以先 closed reduction，一般來說就跟術中操作一樣，就是先traction， 刻意往 dorsal 方向 disengage，然後感覺到拉開之後，flexion 復位，看每個人肌肉多寡不同，拉的次數也不一樣。

拉到差不多，利用紗繃吊手的時候，可以綁在食指中指，也可以綁在大拇指 ，就依照骨折的形式去判斷。先拉好，然後吊著的好處是刷手、消毒、鋪單的過程當中都在利用重力traction、正式開刀開進去會比較鬆、也比較好開。

微創傷口畫記

針對骨折分類比較簡單、關節外的骨折，我們可以採行微創的傷口處理，要訣是能夠熟悉骨頭的位置及解剖。



 

首先一個重要的 marker， 是摸到 radial styloid ，合併著手腕的橫紋，我們可以判讀出 joint line 大約的位置。另一個重點是，因為骨折通常都蠻腫、而且骨折位移的，我們也可以利用styloid 抓出是否擺位夠正。





抓到正之後，摸著 radius 和 ulnar，就會抓出手腕大約的橫徑。





橫徑做三等份，偏向 radial side 的三分之一，一般就是下刀口：但是這時候還不要心急。





還要摸到 scaphoid tubercle 以及 flexor carpi radialis、摸起來有點硬硬的 tendon，當做標記位置的驗算。

劃開傷口下刀

反覆確認位置無誤，才開始下刀。因為微創手術的前提在於關節外、而沒有碎裂到關節內的骨折，因此下刀的遠端，不需要進到關節裡面。



 

從橫紋的地方下刀開始算，一般 2~2.5cm 就夠。對於瘦小的女性病友而言，甚至可以在兩公分的傷口完成。





劃開傷口以後，手指一定要伸進去摸、並且確認 FCR，只要覺得有一絲絲不對、不管是tendon 硬度怪怪、或是沒有明顯的膜等等，就要去找 PL：因為手部的構造很小，骨折受傷後，位置又很容易跑掉，這件事情一定要確認。 確認找到 PL和 FCR、位置沒有異常，才能再往下做。



 

確認 FCR 之後，向 ulnar side 鉤開，在它正下方會有一層膜，並且有 FCR 的凹痕，沿著凹痕用小刀畫開，底下受傷的組織因為壓力很大，就會立刻爆出來。

這裡要特別注意，微創小傷口持刀技術上，一定要像武士刀一樣垂直傷口，才能充分的利用手術空間，接下來切深部的 PQ 也是一樣。

連著骨膜，用兩頭的尖頭 dissect PQ，才會好縫合 ==> PQ 要連著骨膜一起起來，才會好縫合。