微創縫補與肩關節鏡縫補肩旋轉肌袖
恩師張宗訓以「肩關節鏡旋轉肌袖修補」聞名，但是遇到拖延時間過久、難以拉動旋轉肌袖的時候，也會靈活地轉換成微創式手術。有時候我們可以利用術前的CT，或是MRI做Goutallier分級，進而判斷是否能夠單純用肩關節鏡縫補肩旋轉肌袖；但是，
實際臨床上我們也會遇到一些問題，比如恩師張宗訓的病人來自全省四面八方，許多病人是帶著外院的影像來求診的，同樣是CT或是 MRI、每家醫院的品質都不一樣 (就跟同樣是電腦，我家的偏偏不會煮花生一樣) ，有時候外院片就偏偏沒有組合成，我們判斷所需要的切面；另一方面，Goutallier分級也不是每一次都很準確。所以依照肩關節鏡術中檢查判斷，並靈活的交叉運用肩關節鏡縫補技巧，以及微創縫補技巧，才能帶給每位病人最適切的治療。
近日遇到一位冷氣工人，幾年來工作中，肩膀要上舉的時候都會無力，四處求醫都沒有辦法解決疼痛，來到門診安排MRI磁振造影之後，才發現旋轉肌袖(rotator cuff)破了一個大洞，由於職業是修理冷氣，這個問題必須透過手術解決；另一方面，由於已經拖了幾年，病灶難以用關節鏡處理，我們決定使用微創的手術方式。
大約在肩峰外側下刀，往遠端延伸2-3公分的傷口就已經足夠；deltoid留個1-2cm 的edge比較好回縫（紅色) (近端的皮膚不用開得那麼大，可以用小小肌鉤開detach就可以)。
小刀找到deltoid的raphe分開切下去，或是用兩支小小肌鉤划船，把deltoid 分開來。
這個時候下方所看到的灰灰亮亮的組織，其實可以用teeth 夾夾看看，如果很容易夾得起來，那就代表是bursa，可以放心的用組織剪分掉、切掉。
基本上，我們預期看到下面的是光禿禿的humeral head(如上圖)，接下來，就是利用自己的肚子把humerus做flexion => 找前緣rotator cuff的殘餘 ；humerus做extension找後緣rotator cuff的殘餘。
找到之後，用2# Ticron縫線帶著拉出來。
這個case幸運的地方，在於用Ticron把前、後緣的殘餘的rotator cuff向「外側」拉的時候，內緣的rotator cuff 有稍微比較露出來(黃色圈圈)。
所以，我們還是有機會用suture anchor做縫補。
基本上，就是往distal 的地方找，找到軟骨結束，看到metaphysis的地方，在交界偏metaphysis處，打入suture anchor，兩支的高度不要差太多就可以。
arthre這款的suture anchor兩條線的distal 端是合在一起的，所以可以3號空針只帶過cuff一次，之後再剪斷distal end，就等於一次穿兩條。
話雖如此，穿過去還是會有比較偏外、或是偏內的線的差別，就拉拉看，再決定哪一條線當成1號或2號就可以了。
基本上就是1+3一組；2+4一組拉拉看，到滿意的緊度(其實就是humeral head有蓋起來)，就可以打 foot print固定了。
當然，拉的時候還是要順一下線，arthrex設計的fiber是比較扁平的，用扁平的部分壓住cuff當然是會比較好。
foot print基本上位置都接近shaft了，所以決定位置的關鍵是fiber可以拉到甚麼程度；最重要的是盡量拉，一旦foot print打下去，位置就不能夠改變了，所以就盡量拉，盡量去蓋住。
suture anchor和foot print都會有備用的fiber，可以再拿來interrupt simple縫cuff沒有的其他小破損(rotator interval、U shape 的縱列等等)。
deltoid縫回clavicle 及acromion殘餘，關傷口，穿上abduction sling就完成了！
病人術後積極的配合復健，六周之後就漸漸地改善了幾年以來，肩膀上舉無力的問題；炎炎夏日之中，我修理這位冷氣工人的肩膀，這位冷氣工人再去修理大家的冷氣，讓大家晚上都能安心好眠：這就是作為骨科醫師最大的成就感！
肩痛難耐的中年男子
近日遇到一位冷氣工人，幾年來工作中，肩膀要上舉的時候都會無力，四處求醫都沒有辦法解決疼痛，來到門診安排MRI磁振造影之後，才發現旋轉肌袖(rotator cuff)破了一個大洞，由於職業是修理冷氣，這個問題必須透過手術解決；另一方面，由於已經拖了幾年，病灶難以用關節鏡處理，我們決定使用微創的手術方式。
肩關節微創切口
大約在肩峰外側下刀，往遠端延伸2-3公分的傷口就已經足夠；deltoid留個1-2cm 的edge比較好回縫（紅色) (近端的皮膚不用開得那麼大，可以用小小肌鉤開detach就可以)。
小刀找到deltoid的raphe分開切下去，或是用兩支小小肌鉤划船，把deltoid 分開來。
這個時候下方所看到的灰灰亮亮的組織，其實可以用teeth 夾夾看看，如果很容易夾得起來，那就代表是bursa，可以放心的用組織剪分掉、切掉。
基本上，我們預期看到下面的是光禿禿的humeral head(如上圖)，接下來，就是利用自己的肚子把humerus做flexion => 找前緣rotator cuff的殘餘 ；humerus做extension找後緣rotator cuff的殘餘。
找到之後，用2# Ticron縫線帶著拉出來。
復位殘餘的旋轉肌袖
這個case幸運的地方，在於用Ticron把前、後緣的殘餘的rotator cuff向「外側」拉的時候，內緣的rotator cuff 有稍微比較露出來(黃色圈圈)。
所以，我們還是有機會用suture anchor做縫補。
基本上，就是往distal 的地方找，找到軟骨結束，看到metaphysis的地方，在交界偏metaphysis處，打入suture anchor，兩支的高度不要差太多就可以。
arthre這款的suture anchor兩條線的distal 端是合在一起的，所以可以3號空針只帶過cuff一次，之後再剪斷distal end，就等於一次穿兩條。
話雖如此，穿過去還是會有比較偏外、或是偏內的線的差別，就拉拉看，再決定哪一條線當成1號或2號就可以了。
基本上就是1+3一組；2+4一組拉拉看，到滿意的緊度(其實就是humeral head有蓋起來)，就可以打 foot print固定了。
雙排(double row)技術固定旋轉肌袖
當然，拉的時候還是要順一下線，arthrex設計的fiber是比較扁平的，用扁平的部分壓住cuff當然是會比較好。
foot print基本上位置都接近shaft了，所以決定位置的關鍵是fiber可以拉到甚麼程度；最重要的是盡量拉，一旦foot print打下去，位置就不能夠改變了，所以就盡量拉，盡量去蓋住。
suture anchor和foot print都會有備用的fiber，可以再拿來interrupt simple縫cuff沒有的其他小破損(rotator interval、U shape 的縱列等等)。
deltoid縫回clavicle 及acromion殘餘，關傷口，穿上abduction sling就完成了！
回到工作
病人術後積極的配合復健，六周之後就漸漸地改善了幾年以來，肩膀上舉無力的問題；炎炎夏日之中，我修理這位冷氣工人的肩膀，這位冷氣工人再去修理大家的冷氣，讓大家晚上都能安心好眠：這就是作為骨科醫師最大的成就感！
