跟骨(calcaneus 骨折)手術：復位內固定

值班的夜晚

前一段日子值班，急診來了一個從卡車上摔落下來的中年男子，腳後跟的地方非常腫脹、非常疼痛，經由 X 光確診 - 跟骨骨折，本來收住院預計兩天之後開刀，結果大水泡兩天後出現，所以兩個禮拜以後，消腫才安排手術。話說跟骨骨折俗稱 Lover's fracture，相對於聖誕節的浪漫，跟骨骨折的軟組織傷害常常不輕，可是一點都不浪漫呢。

術前計畫

以這個 case 而言 -

裂痕比較偏向內側 (susten tali 載距突）＝＞ Sander 2B

所以術前規劃的重點，就是要如何把這個關節面，對回來。





仔細的來回觀察一下電腦斷層，會發現外側有一個小骨片（紅色圈圈），也許就可以利用打開這個小骨片 ＝＞ 對回關節面 ＝＞ 塞人工骨 ＝＞ 得到復位。



 

saggital view 再仔細觀察一下，posterior facet 其實沒有到很碎，anterior superior 其實有一塊是完好的（axial view 上面如同下圖黃色圈圈），可以利用它（以及sinus tarsi) 作為天然的jig，先對好關節面 ＝＞ 用小 AO 健保 screw hold 好關節面＝＞ 再用 acutrak 當作 strut。





這塊 fragment 在 saggital view 上面如下圖紅色圈圈 。





反覆確定這一塊完整之後，就可以試圖把關節碎片對向這一塊，之後再去做 calcaneus 的alignment 即可。

作戰決行

側躺 + sinus tarsi approach 。

還是會用 elevator 比一下、照 C- arm ，確定刀劃下去會是 sinus tarsi。

進去之後，果然如同手術前想像的，關節碎片沉下去 + 外側有一個小骨塊。





於是我們依術前計畫執行，將最外側的小骨塊用小刀切下，溼紗布保存起來（藍色圈圈）。





拿完之後如下圖，我們可以看到 calcaneus 裡面的大空洞，同時我們心中也會知道，手術前預想的 anterior superior fragment 就在深部虛線處（我們看不到的地方）。





所以我們就可以開始 reduction了！

reduction 的過程中，要能夠確實地把要對的骨碎片與周圍鬆開（用elevator 或是 rasper)（圖中藍色），就會很輕鬆地對回去；如果沒有確實鬆開，即使強力對回去，也是會跑掉的。





然後，開始塞人工骨到 calcaneus 裡面，人工骨不要咬的太碎，才會有支撐力。



 

目視下，確定復位 ok ( 其實手感也可以知道，因為 sinus tarsi 本身就是個天然的 jig) (或是沒有把握的話，照個 C- arm也行），先垂直串一隻 1.8 k pin 固定。

 
我們當然希望可以有越多的螺釘來固定關節面最好，以這個 case 的骨塊大小來說，頂多就是兩隻小 AO 3.5mm screw。

所以，我們的第一支螺釘就不可以離 pin 太近 （但是當然要打到 fragment） => 所以就是請助手盡量鉤，我們盡量靠後方，垂直去打 screw （cancellous screw） ( calcaneus 骨頭很薄，但是還是會有 two cortex 的手感）。





然後，把 k pin 再換成另一隻 cancellous screw ( 藍色＝> 紅色)。





鎖下去的時候 axis 還是要注意，不要搖晃，不然 cortex 很容易弄壞掉 （一般大小約30~35mm）。

這時候，就可以照個 C- arm 確定關節面有回去。

同時在 C- arm下面規劃一下 strut 的 acutrak 要怎麼打。

有個小技巧是，拿著 guide pin (或是 k pin) 在 C- arm 一邊照的狀況下一邊比，因為力學的關係，會希望 strut 的支架，由後上方，走向前下方 （因為如果另一種斜法：後下往前上方打，前上方已經有兩隻螺釘擋路了）。

能夠越吃到 anterior inferior 當然是越好，以下圖為例，黃、藍、綠三條線裡面，最適合的應該是藍線 ＝＞ C- arm 下擺好之後，用 marking pen 在皮膚上畫線，幫助自己定位。　

鎖入strut screw

 

一般來講，後上方的螺釘入口，就大概是摸 Achilles tendon insertion，然後內側外側各用小刀做一個切口，mosquito dilate 之後，打 guide pin。



  

打入 guide pin 的時候，心中要想，calcaneus 的前方是對著第三＋四＋五趾，所以就是不要太向內側偏，不然打到 navicula r就糟糕了（也完全沒有支撐力量）。





guide pin inclination 除了看先前皮膚的標記，也要配合 C- arm ( 因為皮膚也常常不準）。

guide pin 先頂到對面 cortex (不要打穿）＝＞然後測深。





測完深以後（通常是65-70 mm），再把 guide pin 打穿對面 cortex => fix 住才能夠 ream。



 

ream 的時候，最終當然是要 coaxis。

再來就是最好用個保護套 sleeve，保護皮膚（傷口寧可開大一點）畢竟腳的傷口常常爛爛的。

ream 的時候半速開槍，比較不會把 cortex ream 爆掉，也可以照 C-arm 檢查。

內側外側各打一支壓迫式螺釘。 　

完成圖如下





2-0 vicryl + 3-0 nylon + tension free 縫合法。

short leg splint (側躺 + knee flexion，gastrocnemius 鬆鬆的會好打很多) 。

這次很幸運的能夠先把關節面對好，接下來形成兩塊大塊的之後，再使用 lag screw 技術固定。算是非常的順利。但是對於整個粉碎的跟骨骨折而言，就可能需要用到鋼板才夠力了。