Awl 入點
awl 入點若在 GT tip (而 GT 沒碎狀況下)， 其實是不容易 awl 入的。
正確的 awl 點， 仍要一點力， 但旋轉一下是可以打開 bone 的 cortex 的 (手感同時輔助辨認)。
* 左手食指摸完 GT 的前/後緣， 掌握全貌才放入 awl 去照 C-arm， 以減少 C-arm 次數。
感謝來自亞東的學長教我，左手摸著awl的這個手路 (如上圖)，其實是真的不錯用。
一般容易太偏外。
1. skin/fascia 擋到 ==> wound 開大一點
2. 移 awl， 要確實拔出 -->向內推 -->再 awl 進去
3. 把手通常盡量貼身體， 是最剛好 (所以擺位身體要歪 + 真的很 7)
4. 如果真的偏外，那就是 ream 的時候套筒往內頂 + wire 往內頂，是可以補救的。
Awl入點，基本上可以 proximal wound 稍稍偏後一點點下刀，手摸才會準，劃線的。
femor axis 事實上要再偏 anterior tilt， 因為 neck 本身就是有 15-20 度 anterior tilt, awl 的方向要這樣才會準。
如果手感有突然穿出去的感覺， 則一定是打穿了 cortex，自己手感要立馬反射知道這件事情。
Awl 的時候，C-arm 除了看入點，也要注意 reduction 是否跑掉。
GT reduction 跑掉原因可能：
1. awl 的時候 C-arm 只注意入點， 沒發現 awl 入時， reduction 正在跑掉；
2. awl 的時候，勿太大力下壓, 而是 * 原地轉開 cortex *。
如果術中發現 GT 跑了。
1. awl 原地轉開
2. 改用長 k pin --> reamer 原地打開 cortex (但要千萬小心 k pin 掉進去, 拿不出來, 造成更大的悲劇)。
Ream 擴孔
*guide pin 一定要再三注意屁股是否會影響無菌 !
guide pin 一次捅到底 (knee 的 physeal scar)， 才不容易掉出來。路中 always 要有在 bone 內的手感。
事實上在台灣也只有 10 / 12 mm 兩種 size 可以選，術前片的重點就是看 canal 會不會很空。
如果空， 大 ==> 12 ==>ream distal 到 13
如果窄， 小 ==> 11 ==> ream distal 到 11
一般來說，Ream 到 13 後， 14 改 proximal ream， 稍稍過 LT 即可 (也不要太保守, 不然 nail 放不進去)。
proximal ream 到 15 改霸王槍 (15.5mm)。
Ream 過程照一次 C-arm, 就利用布單摺痕估計深度, 來減少照 C-arm 次數，身體健康還是很重要的！
裝入nail
check jig 套筒一半就鎖，比較好看準不準，k pin 有確實穿過才算是完成測準。
Stryker gamma guide pin 測深不算螺紋， 所以測深 75 ==>ream 可以 set 80 mm。
很粉碎的阿嬤， lateral cortex 幾乎不開槍就過了 ==>要照 lateral view 確定有在 bone 內。
老人基本不 tap ，鎖入 lag screw ==> c-arm ==> 鬆 traction ==>順時針菊花 compression ==> set screw ==>六角鬆開 lag screw handle。
放六角 lag screw handle 前， 一定要 confirm 有鎖 set screw。
*Nail 順著 femur axis 線插入 。
打 guide pin (lag screw) 則把 jig 對準 anteversion 的線， 再打，一次命中的機率最高，不然就是要 reverse 回到洞口再慢慢改。
* lag screw 套筒 : 先 drill 擴孔 ⇒
拆掉內套， 換 guide pin 套筒 ⇒
才打 k pin (才不會晃)。
*compression 大梅花先順時針轉很快， 到 touch 才開始用力。
至於要 compression 到多少的程度，每位主治醫師各有所好；恩師王貞棣多半要求來真的、要看到你轉得很緊很緊的感覺，才會表示可以進行下一動。
一起進步
* Gamma nail 就是不斷在 [reduction] 以及 [保持 reduction ] 兩件事情之間徘迴。
再次感謝眾位師兄弟的指教。醇樺的 『Knowledge Update』，雖沒有骨科
Knowledge Update 諸多面向的大道理，但原始的出發點是夠純、純到夠接地氣！也歡迎各位師兄弟繼續指教，我們一起討論、進步，並期待很快又有另一次更新的版本囉！
