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2019年6月26日 星期三

極微創全人工髖關節手術傷口:醇樺 knowledge update







不論THR或是 bipolar arthroplasty,依照先前的方式下刀之後(詳見:微創全人工髖關節手術傷口及手術入路),會看到皮下厚厚的 fat,慢慢的把 fat 剝開來,會看到底下亮亮的 fascia layer。





利用 rasper 把皮下的脂肪層與 fascia 筋膜層分開來。





股骨大粗隆 Greater tuberosity 接近遠端的部分,要確實 release 開來,才會鬆開。





一樣的手路,rasper 順勢往近端 release。


打開筋膜 fascia layer




 

接下來,遠端的部分用中肌鉤,把皮下吊起來鉤開,可以清楚的看到 fascia layer:這個時候要注意恩師王貞棣的手路,不是純粹直線的劃開 fascia,而是在 distal 稍微往前 curve:在打開 fascia 的同時,也做了 anterior 的 release,是個一兼二顧的好招。


打開 joint capsule






接下來是,最近這兩個月跟恩師王貞棣的刀,發現到恩師拳路有所變化,而特別值得注意的部分:我們特別放大圖來看一下。

上圖是我們做完打開 fascia、並且利用特殊混和藥水輔助分開 retinaculum 之後,會看見的狀況。





patellar retractor 插在臀中肌與臀小肌之間,這一手和我在 R1 時代看的,是一樣的!






接下來,用 kuba 剪 dissect,分出臀小肌,然後 patellar retractor 換位置:這一手也和我 R1時代,看得是一樣的。



 

傳統的話,接下來貼著 bone 把 piriformis 以及 short rotator 燒下來,打開通往 joint 的道路。





根據我近期綜合站在恩師王貞棣身旁當第一助手、以及偶爾人力不足,兩人 THR 的時候,站到病人前下方拉腿位置的所見,恩師王貞棣漸漸的在縮小切 piriformis 的幅度:乃至於不切!完全不用傷害到 piriformis,極微創的作法!

對於前下方,控腳助手的因應之道,除了傳統的幫忙 hip extension 之外,更要加強把 knee 側面下壓的力道。





恩師王貞棣最近關傷口的時候,都會再三檢查、展示完好如初的 piriformis,如果一開始 approach 太快沒有注意到,關傷口的時候,大家還有一次機會留意!





至於“一”字型打開 joint capsule,在當代關節重建中,也算是很尖端的做法,不過那也是我 R1 末期就有做到的了,順手註記一下唄!