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2019年4月3日 星期三

大腿骨骨折互鎖式鋼釘固定:醇樺 Knowledge Update

大腿骨的轉子間骨折是常見的骨折,gamma nail 或是 PFNA 都是我們常用的治療方式;然而開刀越來越實際的感受到經驗是一層一層累積的,就像河邊的石頭一樣。感謝眾多師兄弟的指教、前輩先進賢謝的放手、讓我最近又多了一些心得,也許不是甚麼大學問,知識上有所提升還是挺高興的;稍微整理一下,和更多同好分享:醇樺 Knowledge Update 。







術前準備






* 除了調 C-arm 之外, Table 轉 30-45 度, 也會讓 C-arm 比較好照。

*術前畫線 :

   1. GT level
   2. femur axis
   3. femoral neck anteversion 的垂直線

* 側面照知道 GT 後方碎掉的話, inlet 入點可以考慮稍微偏前一些。

* GT 很碎的要小心, GT 有完整的 cortex 就可以大膽一點,當然 awl 的時候,還是要注意 fragment 有沒有跑掉。


骨折床 fracture table






健側綁上 fx table 腳架後, 一定要大腿、小腿一起動, 才不會卡到。

綁腳,腳底一定要平,魔鬼氈最重要, 一定要拉很緊,否則紗繃再怎麼纏也沒用。

紗繃前幾圈最重要 : 一定要 firmly 固定到腳底及後方的 hook 3-5 次, 然後再固定前方的 hook。

       ★ 紗布繃帶左手壓著才是會緊的重點,右手大力只會斷掉。


C-arm重點


手術 table 最高的狀況下, C-arm 升高 25cm 差不多是最適當的高度, 中央擋棍的小圓, 對齊 C-arm receptor 大圓的下緣,經驗上最接近一發命中 hip ( 當然每個人體型不同,還是常常有需要微調的時候,但是至少可以減少照相次數)。





復位


★   一般來說刷上去之前就要做好 reduction。

★   技術上比較常用的方式是先 adduction,然後 traction, 最後一點點,再加上一點 adduction, 然後視情況再內轉、外轉看看;有些書上會說就大量內轉,但是事實上也不需要太糾結,即使像恩師王貞棣這樣的超級 hip man,有時候也是內轉看看、再外轉看看,挑一個滿意的 through try and error。

★   一般來說開始 traction 的動作以後,就不要再搬人了。

★   也有學長會 closed reduction 完成之後,消毒鋪單就直接先打兩隻 3.0 k pin,一方面幫助維持 reduction、一方面也可以當作 anteversion 參考。


一起進步


* Gamma nail 就是不斷在 [reduction] 以及 [保持 reduction ] 兩件事情之間徘迴。

再次感謝眾位師兄弟的指教。相較於骨科部的 Knowledge Update 多層次的道理,醇樺Knowledge Update 出發點是單一、接地氣!因此,歡迎各位師兄弟繼續指教,我們一起討論進步、並期待有下一次的版本囉!