作者 : 謝醇樺
五十肩的难题
在欧洲骨科的峰会中，五十肩、冷冻肩都是非常热门的话题，可见这样的疾病盛行，但是对于治疗的方式，事实上并无共识。有鉴于此，EFORT大会请来了英格兰肩部手术的专家Levy Ofer来为大家，讲解他专长的无伤口肩部徒手松动术。
五十肩、冷冻肩这样的疾病早在1872年就有人描述过；Codman在1934年更以 『难以定义、难以治疗、也难以找寻并解释病理』来描述这样的疾病。
在1945年，比较流行的用语是由Nevaser所提出的『adhesive capsulitis』；到了1895年，Bunker使用Humeroglenoid acromioclavicular syndrome，或是简称HGAC来形容这样的疾病，而也有人把HGAC戏称为『Haven't got a clue』（毫无头绪），来表达当时医界对于这个疾病所知甚少的情形。
时至今日，医界普遍对于Frozen shoulder的定义是『肩关节没有明显内在病灶底下，肩关节活动不论在主动，或是被动上的完全限制』。
而即使在科技如此发达的今天，冷冻肩的真正病因也还没能完全被理解。
五十肩的好发族群
冷冻肩常常影响的族群，包括肩部受过创伤(如车祸）、肩部接受过手术、或是旋转肌袖(rotator cuff)曾经有破裂或相关疾病的族群等，而最主要容易发生的两大族群，一是糖尿病患者（次发性冷冻肩），另一者则完全没有找到相关危险因子（原发性冷冻肩）。
由于确切的病因未知，只知道在人口中有 2~5 %的盛行率，在糖尿病族群有10~20% 的盛行率、在胰岛素依赖型的糖尿病患中，更有高达36% 的盛行率。
原发性冷冻肩的特色是缓慢发作、时常找不到特别的诱发因子。而次发性冷冻肩常见的原因则包括：糖尿病、甲状腺疾病、心脏手术后、或是头部外伤、中风后... 等等。
因为要排除其他病因 (如:肩关节脱臼、肩骨关节炎、骨肿瘤等)，通常还是会安排X光检查。
五十肩的自然病程
冷冻肩的病程可以分成三个阶段：Freezing(冷冻中)、Frozen(已冷冻)、Thawing(解冻期)。 Freezing期的特色是痛、合并有肩关节活动角度的丧失，一般持续3到4个月；接续着的是Frozen期，特色是僵硬，但是疼痛部分反而是缓解的，一般持续6到12个月；最后会进行到Thawing期，特色是疼痛及活动度都得到缓解，一般持续6个月。常常会反覆循环。
依照Codman原始的叙述，即使是最严重的冷冻肩，不去治疗，两年之后也常常能够缓解；这也成为很多医师会采取保守治疗的理由。但是问题就来了，有多少人会希望自己的肩膀卡在一个位置，活动及为不便的生活底下过两年的人生呢？
事实上，更近期的研究指出(Hand et al. 2008)，冷冻肩的症状也可能长达 20年 (平均四年)。 Shaffer 更是指出41%的病人在7年的追踪期间仍然有冷冻肩的相关症状。
徒手松动治疗五十肩
所以 Levy Ofer提出的徒手松动治疗，就是希望能够帮助病人提早结束肩膀疼痛、活动不良的期间。过去的研究指出，关节镜手术可以帮助病人缩短疼痛的期间到数周。
实际操作的方式是，再全身麻醉或是神经阻断的帮助下，做徒手松动，并在术后复健伸展以及物理治疗。
麻醉下徒手松动目的是将glenoid周边的关节囊、coracohumeral ligament、以及rotator interval 松开。过去有些学者对于麻醉下徒手松动抱持怀疑的态度，主要是害怕造成骨折、脱臼、或是神经的损伤。
但是事实上，只要注意好几个细节，徒手松动其实是安全的。
在2018年2月国际知名期刊International Orthopedic所发表的方式里面，特别提到了徒手松动应该采用的 『Codman paradox方式』，避免了肱骨过大的扭力造成骨折的危险，同时又可以有效的松动rotator interval。
Codman paradox的基本理念是把肩关节想像放在一个3D平面轴里面。一只手确实固定好锁骨的远端，先将肩关节上抬，呈现举手答『有』的姿势；接下来把肩关节做内收(Adduction)；最后，在肩关节90度外展的状况下，做内转(internal rotation)。
Tsvieli等人从2005年到2013年期间，执行了212名病人(224个肩膀)，平均年龄52岁，其中有85名男性、127名女性；123名原发性冷冻肩、39名糖尿病、62名受过轻微的外伤。在执行徒手松动后的3周及3个月各检查一次病人的状况。
没有任何并发症或是骨折在徒手松动中发生，松动后的关节镜检查发现除了增厚的关节能有确实松动开来之外，没有任何旋转肌袖或是关节唇盂(labrum)受损的情形。
病人在3周回诊时，肩关节各个方向的角度都有显著提升。疼痛指数也有了明显的改善。在3月回诊时，活动角度进一步增加、疼痛的情形也进一步的改善了。
平均在徒手松动后3个礼拜，病人就能够回到并且胜任工作岗位。
比较晚期才就医的五十肩
如果是症状持续超过两年才来就诊的病人，Levy Ofer还是会先尝试徒手松动。如果实在因为太久、肩膀太过僵硬，则使用关节镜的方式松解关节囊。
Levy Ofer治疗了47个病人，平均追踪35个月，病人的平均症状期间14个月，23人执行徒手松动；24人执行徒手松动合并关节镜。
结果发现，单纯徒手松动的病人和合并关节镜松动的病人满意度是大致相同的。而有胰岛素依赖型糖尿病的患者，有更高的机会需要关节镜放松。
因此，Levy Ofer总合了他20年来的经验，对于冷冻肩的患者，使用Codman paradox的方式治疗是有效而且安全的；术后的效果最快可以在3周后看见，对于关节活动度、疼痛，都有显著的改善。
恩师张宗训的提醒
徒手松动或是关节镜手术，都是对于冷冻肩、五十肩症状改善有帮助的，但是必须记得不可以在inflammatory phase做，因为这样一来会透过破坏capsule的动作，更进一步的增加发炎的状态，术后反而会更痛更严重；因此，详细的询问病史，以及病人确实的回答症状，对于正确的诊断以及手术的时机判断，都是至关重要的！
如果是创伤后造成的冷冻肩，关节镜的操作比较需要经验，进入关节后，往往也都是看到一大堆的沾粘组织；而inferior capsule只能够用剪的，用radiofrequency烧会怕造成axillary nerve的thermal injury，但是剪刀有的时候，角度又很困难；所以有时候还是得manipulation，一般旋转肌袖(rotator cuff)破裂的案例做scope之前，几乎只做PROM活动一下就可以置入scope ，但在冷冻肩的案例，有Manipulate一下，scope也会比较好进去。
话说回来，创伤造成的冷冻肩；其实就不只是shoulder joint的问题，还包括muscle的肌肉沾黏。因此，创伤手术后的病人，还是在内固定稳定度允许的状况下，尽量早动；对于创伤后的冷冻肩、五十肩而言，预防才是最好的治疗！
