膝蓋痛的年輕弟弟
親手觸診病人是很重要的：十個走進來門診的病人，八個說膝蓋痛，作為醫師怎麼知道誰要排檢查、誰不要，這就是骨科醫師的專業價值。
我還在當見習醫師的時候，就被一位瀟灑的骨科醫師問過：
「學弟，世界上最好的檢查工具，是我們的CT電腦斷層嗎？」
「報告學長，不是。」
「那學弟，世界上最好的檢查工具，是我們的MRI磁振造影嗎？」
「報告學長，不是。」
「那學弟請你看著我的動作告訴我，世界上最好的檢查工具是甚麼？」 學長自信的伸展他的手指頭。
「報告學長，是我們的雙手！」
「我們的雙手......這個問題學弟你只答對了一半－是學長我的手，還不是你的手！」
前陣子遇到一個有趣的案例，有趣的點是在於說病人的表現，和MRI的影像非常一致，幾乎可以說是教科書等級的，這個20歲不到的弟弟來門診的時候，就是抱怨膝蓋內側會痛；理學檢查上medial side joint line的tenderness非常明顯，除此之外膝蓋的anterolateral side(約莫就在AL portal附近)也會壓痛；膝蓋活動起來卻沒有明顯卡卡的情形。
術前MRI 磁振造影的分析判讀
從冠狀切面來看，medial meninscus 的後緣有一個明顯的顯影，配合術中關節鏡的發現，證實是一個posterior root的tear。
MRI進一步向前看，可以看到內側半月板的受損，由關節鏡下三等份去做分析，tear的部位剛好落在red zone與white zone交界的地區。
接著我們看sagital view，前十字韌帶的地方似乎有一些異常的訊號。
術中關節鏡我們特別針對這個病灶做了測試，發現應該是數年前有過的舊傷，造成前十字韌帶的部分撕裂、而後來又自動黏回股骨，只不過自動黏合的時候，位置略為偏前，而造成了訊號的異常。
接下來，我們再回頭看一下冠狀切面的外側部分，可以發現lateral meniscus的anterior horn也有一個訊號的異常。 術中則是發現了anterior horn的fraying以及degeneration。
膝關節鏡手術
接下來我們就開始正式執行關節鏡囉！
基本上我們正面，面對一個knee是這樣的：
我會習慣用marking pen把patella的邊緣以及patella tendon的邊緣用點的標記出來：
第一個劃刀的portal 通常是AL portal，因為膝關節鏡通常是30度鏡，由相對高的點，望下俯視會比較清晰，所以我會特意地把AL portal 做得稍微高一點點，畫刀時注意避免傷及軟骨（紅線)。
小刀在裡面會有一層戳破關節囊的手感，接著鈍頭連著套筒一起穿入。
再下來是一個非常重要的連續動作：一手把knee 從flexion變成full extension ( 當然一隻手力氣不夠的話，可以請助手幫忙）；另一隻手控制trochar，要一路戳到suprapatellar fossa，這是最不容易讓軟骨受傷的方式。
系統性的檢查膝關節
接下來要有系統地去檢查膝關節。 首先從suprapatella fossa 開始（通常是看到一些synovitis)，接著往內側移動，會看到medial gutter。
回到中線，我們檢查一下PF joint。
接著往外側走，檢查lateral gutter，一樣常見一些synovitis。
接著scope一邊往下走，knee從full extension 到flexion 90度，觀察的是medial meniscus。
當要看到比較偏後方的medial meniscus，主刀者一手把腳夾在腋下腰間，控制knee大約flexion 30 度；另外，助手用力頂住大腿，做leg的valgus。
膝關節鏡內側半月板修補
在這個case，我們在medial meniscus的中央以及偏後方（root) 部分都有明顯的tear，因此另外開了accessory portal，使用了smith nephew 的 fast fix 360做修補。
本來打算縫完postrior root ，以及posteriomedial corner 之後，中央毛毛的部分就用shaver修剪；出乎意外的縫完以後中央的部分也自己對回原本的位置，算是得到意外的好結果。
接著，我們檢查ACL以及PCL，如同術前MRI所判讀的，發現應該是數年前有過的舊傷，造成前十字韌帶的部分撕裂、而後來又自動黏回股骨，只不過自動黏合的時候位置略為偏前，而造成了訊號的異常。而因為術中測試鬆緊度正常，不需要特別針對這部分做手術處理。
接著我們腳翹二郎腿 （figure of four）做外側半月板的檢查。
如同術前所預測的，外側半月板前方有一些毛毛的受損（紅圈處），我們使用shaver將他修剪整齊。
修剪完成後，基本上就大功告成了！
膝關節鏡術後照顧
完成全部的檢查、清理、以及修補之後，我會再把套筒置入關節囊中，將手術過程中，灌入的生理食鹽水盡量的擠出來，減少術後關節腫脹的不適感。
最後戴上功能性膝支架，手術的部分就完成了。配合規律的術後復健、練習膝關節的活動，這位弟弟回到了良好的活動狀態，享受大學時期和同學一起打籃球的歡樂時光。而我也由衷的感謝當年牽著我的手，將珍貴的手感傳承給我的學長，讓我在多年後，有機會幫助到這位病人。
