值班的夜晚與骨折的老奶奶
一名年過七旬的老奶奶，平常喜歡到公園散步、聊天，也很喜歡在廚房大展身手，眷村菜更是她的拿手功夫；就在一次準備蹲下來打開冰箱大展身手的時候，一個不小心跌了屁股，就痛的再也站不起來了！家人趕緊叫了救護車把她送到醫院急診室，在急診室輪值的骨科醫師趕緊放下手中 - 從中午放到晚上的便當，一個箭步看老奶奶的傷勢。
術前規劃
仔細的看一下奶奶的X光片，我們可以發現，股骨小轉子的地方(紅圈處) 基本上是完整的，復位的時候可以利用它做為參考 (當然還有Shenton line)；除此之外，lateral wall 的cortex (綠圈處) 略顯得薄了一點，代表奶奶或多或少有一些骨質疏鬆的情形，並且AO 震天價響的口號 「no lateral wall, no CHS」告訴我們，這個案例會比較適合 - 互鎖式鋼釘的治療。
手術前準備
一開始，當然還是架fracture table的時候要小心，一定要確實地將病人固定，以免復位骨折的時候，病人從床上滑落造成危險。
健側腳的fracture table 關節（藍色）全部鬆開，可以的話盡量hip / knee 都 flexion ，以C- arm(紅色） 好進來為原則。
有的時候老奶奶hip 真的很緊，沒有辦法flexion（事實上也並不少見），退而求其次，就是用hip abduction 取代之。
利用骨折床復位
再來，就是利用fracture table traction reduction。
以這個case 來說，大概無庸置疑的就是先traction，先回到個七、八成再說。
patella 正朝天，traction 的時候，有一個人幫忙抓住pelvis，才會比較好施力。
初步拉完如下 ：
我自己第一眼是看shenton line 以及medial cortex（藍色），這樣子似乎可以接受。
但是，接下來我還會再注意GT tip 的水平高度，是否通過femoral head中心 (有點像是我們裝bipolar決定head的高度那樣）。
如果沒有（如紅色線），可能暗示著要再traction 一點點 ＋ 也許有一點內、外轉看看。
完成如圖:
當然，每個老人家退化的狀況不同，當然也有遇過紅線、藍線不可兼得的狀況，基本上以藍線(shenton line)為主。
當然，也要配合lateral view看到漂亮的兩個s型。
放置guide pin
C- arm 找到GT tip 之後（我通常會在鋪單消毒之前，就用marking pen畫好GT tip + femur axis)。
畫個約3公分的傷口、手指blunt dissect後下去awl。
理想上的awl 入點是在GT tip 內緣，但是這件事情在很多骨質疏鬆嚴重的老奶奶，實在很難強求，因為GT tip 會超級鬆而一直往外偏過去。
如果實在無法，可以乾脆更內移一點，到幾乎是piriformis fossa，awl 出一個洞口再說。
有一個洞口之後，用guide pin 想辦法去找到canal。
目標當然是一桿進洞直接中canal。不過，當然沒有那麼簡單，常見的有兩個關卡：
一、guide pin直接從fracture site 穿出去。
改善的方式就是guide pin 插的時候，近端開始就要盡力向身體中線推 （通常會有個大肚子擋住，但是還是要很盡力，讓axis 共軸）。
另一個，常卡關的地方是guide pin 不夠往上翹，因為我們的femoral axis 是有anterior bowing的，不夠向上的話，就很容易從ITC 骨折處後方穿出去 （如下圖側視圖）。
雖然，皮膚上我都習慣用marking pen做記號，但是安全起見，我插完 guide pin 都還是會AP + lateral 近端、遠端各照一下確定pin 在canal 裡面。
接下來套上保護套就開始ream 囉。
我習慣從8 號開始，一號一號ream。
ream 的重點包括：
一、 保護套可以請助手幫盡力向身體中線推，理由同前，骨質疏鬆的老奶奶常常 ream一ream 就往外側偏了。
二、 一路ream 到13mm (假設我術前就估計要打12mm的nail，我的reamer都 會深入到femora shaft至少一半，到時候裝nail會比較好裝（前提當然是手感 是順的）；有比較有阻力的地方就來來回回多ream幾次。
右手開槍，左手拿著一塊紗布頂著guide pin ( 拿著紗布很重要喔！！不然橡膠 手套會被旋轉的pin 絞進去，你會很糗喔～～）
ream 完13mm，14mm + 15mm + 巨無霸reamer ，我就只做proximal，深度我不會讓它超過LT。
接下來拿出ream，裝置nail 以前，一定要在體外測試jig的lag screw是準確的，不然裝進去就叫天不靈了。
130度套筒很斜，裝進去後，用眼睛檢查一下可以看到洞，就可以鎖緊，然後開始插入nail了。
裝置nail以及lag screw
一般而言我會喜歡lag screw在偏下三分之一的位置（當然有一些人覺得正中比較好，各有所好）。
確定好nail的高度，抽掉guide pin，就可以利用lag screw jig畫第二的傷口，大約２公分，一刀過fascia，peon頂在骨頭上刮一刮，然後把一些殘餘組織dilate開來，再裝入lag screw jig，照一下C- arm確定有頂到bone，jig再鎖緊。
接下來先擴孔 ＝＞ 換內套筒 ＝＞guide pin 夾槍
一般打到head \ neck 交界的地方過一點點，我就會照lateral view確定一下pin 的位置（主要是看anteversion)。
如果不滿意的話（例如上圖偏前），就reverse退出guide pin＝＞利用jig 調整減少anteversion => 再reverse打入。
接著回到AP， 確定位置正確。
然後盡量地貼近關節面，但不要打穿 ＝＞ 測深。
測深的長度，在比較胖的老奶奶我會稍微加一些，然後鎖的時候不要鎖到底，凸出來的屁股可以卡住外側cortex，較胖的人油較多也不太會有東西卡住的感覺。
測完深以後，在真的很老的老長輩，我會將pin 直接打穿關節，定在acetabulum上面，ream的時候比較不會pin掉出來 （有時候pin 一旦掉出來，真的很難找回原洞）。
接reamer的時候，快接頭原始設計就是三個key hole，所以理論是就是要三個hole輪流鎖緊，力量才會平均。ream也是就盡力到接近，但是不打穿關節面。然後裝lag screw。
鎖到lag screw定位，lag screw的T Handle要嘛是90度垂直jig、要嘛是180度平行jig，絕對不會是斜斜的。
Handle 上面有一個梅花裝置，逆時針旋轉就可以進一步compression，小時候都會很想要compression到滿，現在就比較會害怕壓迫得太過頭結果碎掉，所以稍微壓一下就好了。
然後要記得 (通常容易忽略的小細節) - 先鎖GT tip 的cap ，才可以六角形轉鬆lag screw handle
最後利用jig 打distal screw就大功告成了。
鬆開 + 拔除jig ，照完畢業照以後，記得趕快把fracture table兩隻腳都放鬆、不要那麼traction，以免拉太久病人很不舒服喔！
回到病房
由於幾乎是閉鎖式復位，微創的傷口又只有幾公分，奶奶的失血量非常的少。手術後的第二天就可以自己拿著拐杖下床上廁所了！
奶奶非常高興自己能夠回到廚房大展廚藝，還特別帶給我一份自己親手做的眷村燒雞。我一吃就知道，跟我當兵時候部隊長官做給弟兄吃的味道一模一樣！道道地地正統的眷村口味，永遠能夠讓人再三回味！
