眾所皆知，恩師陳沛裕對於拇指外翻的矯正，以 Scarf osteotomy 配合軟組織手術聞名於世。不過，今天想要分享的並不是Scarf，而是前一段時間，溜下山頭偷學的 modified Mitchell osteotomy。
手術入路
Bunion 內側直線下刀，可在 dorsal side 分出 cutaneous nerve。
小刀刮到 fascia/joint capsule，Y 字切開 capsule， 一刀到 bone。
貼 bone 分出 、dissect 出 capsule, 要一路分到 shaft。
矯正切骨
依 HV 嚴重程度決定 saw 掉多少 bone，saw 越多，越不易卡住。
saw 第一刀 : 1st metatarsal neck 的地方, 不要太深，稍微近端 cortex 過就好，另一個重點是要垂直 shaft。
saw 第二刀：在第一刀的近端 2mm (平行或者是 wedge : 依 joint congruent 決定) two cortex。
接下來，用 towel clip 夾出 distal fragment，往外側拉 (理論上有確實 saw斷第 2刀 + 病人真的有 hallux valgus, 可以拉出斷面如下圖)。
saw 掉骨片，理論上變成上圖的樣式。
關鍵的復位動作
這時候卡榫是關鍵動作，據說這個動作在某南部足踝重鎮，只有特定的師傅和嫡傳弟子可以做，其他人一律不准做這個禁忌動作的。
單鈎把 proximal fragment 向近端拉。 towel clip 向 distal 拉開 distal fragment。
確定拉開後，再把 distal fragment 往內推，卡到 proximal fragment 的外側。看似簡單的動作，但一次、二次 try 沒有成功，卡榫的 cortex 就很可能破壞，也難怪是禁忌動作。
理想上拉完，卡住要像這樣。
再先任意打一支暫時 k pin 固定。
鋼釘與鋼針固定
接著儘可能平行 bone shaft，打入 guide pin，一樣 two cortex drill，再鎖入 headless screw，一般長度 30mm (28 -32)。
註 ：guide wire 非常軟，可先夾短一點 drill cortex，engage 後，夾槍再放長，不然 wire 很容易彎掉。
再用 saw/rongheur 清掉這一個突角即可。
最後，處理一開始留下的 Y-V capsule flap。用 2 - 0 把上半的 capsule 向下縫緊到下半部 capsule flap，做 capsulorraphy，改善 medial attenuation 的情形。
恩師之所以為恩師
溜下山偷學兩招，會場中卻遇見了恩師陳沛裕，突然有種自己偷開 Mitchell osteotomy 被發現了的心虛感；一陣心虛之後，還是決定上前搭話，沒想到恩師完全不生氣，反而很親切的問我怎麼回台北、要不要一起搭車。恩師之所以為恩師，器量應該是一個極為重要的因素吧！
注：由衷感謝花蓮慈濟醫學中心無數無語良師、及南部足踝重鎮不具名學長的指導。
