踝部骨折常见的难题
针对急诊室常见的踝部骨折，欧洲骨科医学年会特别邀请了声望卓著、来自英格兰的足踝大师Sakellariou Anthony做演说，演说的题目也正好是我心中长久以来的疑惑：踝部骨折的稳定度究竟应该如何判断呢？
刚刚开始住院医师生涯的时候，常常自以为踝部骨折非常简单，直到渐渐追踪前辈们的病人，才发现踝部骨折的病人在回诊的时候，不见得每个病人，后来的发展都如同自己想象中的理想情况。许多前辈们在固定踝部骨折方式上的无限创意，也再在体现了踝部骨折的困难度。而另一方面，许多踝部骨折在初次的手术失败后，二次手术的难度大大的增高。
踝部骨折的治疗原则
面对一个踝部骨折，首先要思考的是骨折的型态，是否需要手术固定。稳定的骨折在原则上是不需要手术固定的。
所以我们的第一条原则，就是评估骨折的稳定度。有时候评估稳定度非常简单，单纯从骨折的方向以及整体排列、关节是否脱位，就可以看出来。 而有一些骨折稳定度就不是那么的明显，特别在我们常常见到的一些骨折型式 ，例如：单独的Weber type B、Lauge-Hansen Supination-External Rotation (SER) ，单独的lateral
malleolar type型的骨折，在稳定度上面往往没有那么容易判读。
比如说，像这样一个看起来非常友善、乍看之下非常稳定的骨折：
为什么在门诊追踪的时候却会跑位、错位(如下图)
以这个例子而言，答案可能其实在脚踝的另一边：内侧脚踝的三角韧带 (deltoid ligament)，虽然骨折是在脚踝的外侧，但却在这样的骨折形式里面，内侧柱(medial column)的稳定度往往才是关键。如果我们以Lauge-Hansen
classification来说，SER2和SER4的骨折占了踝部骨折将近八成，而type 2 与type 4的差别也往往就是medial
column是否稳定的差别。依照Gougoulia等人于2010年发表在骨科著名期刊CORR的研究，SER
type 2的骨折保守治疗(例如打石膏)可以得到不错的成果；SER type 4的骨折则是占了所有SER type骨折的10%，必须接受手术才能得到理想的结果。
Lauge-Hansen classification 依照受伤当下足部的两种位置，以及可能受到的三种力量去做分类，最常见的两种型式是Supination - External rotation (SER)和
Pronation - External rotation (PER)。
以SER的骨折形式做力学分析，第一阶段伤害的是AITFL韧带、第二阶段是斜型向上的外踝、第三阶段是后踝或者PITFL韧带、最后第四阶段伤害的是内踝(medial malleolar)或者三角韧带。
所以回过头来，我们如何决定一个Weber type B的骨折是否稳定、是否需要手术固定呢？
依照Lauge - Henson的理论，脚踝在三个方向上分别由deltoid
ligament、AITFL、以及PITFL达成环状的稳定。
如果是合并到medial malleolar，则是SER 4，等于圆环的三个方向都被影响，必须手术固定；如果是合并到后踝，则是SER 3，也大多数需要手术固定。
内踝、后踝没有明显受损，如何判断软组织？
那么问题又来了，如果内踝、后踝的骨头在X光看起来都没事，只看见一个外踝(lateral malleolar)的骨折斜行向上，我怎么知道软组织(例如deltoid
ligament、PITFL)有没有受伤呢？换言之，我如何判断他是否稳定呢？
其实这也是临床常见的难题，答案就在medial gap的判读。
脚踝内侧间隙不明显时的判读
判断上有时候的确非常困难，但是稳定与否对于病人回诊追踪的outcome却是天差地远。
曾经有研究提出以medial malleolus是否会压痛做为标准，但是这样的判断方式真的准确吗？
事实上，McConnell在2004年的JBJS期刊中指出，medial
side的压痛只能够帮助我们怀疑deltoid ligament的损伤，单单以此，并不足以做为治疗方针的指引。
如果单纯使用medial ankle的clinical
sign，很有可能在稳定的SER type骨折上进行了固定的手术。而事实上，在稳定的SER type骨折中，手术治疗的成效并没有比非手术治疗来的好，甚至可能有高达20%的手术相关并发症。
所以我们还是回到了问题的原点：到底如何去判断脚踝内侧的稳定度？讲到这里我们已经知道，medial malleolar如果合并骨折，那么答案是明显的；利用medial
clinical sign和 X光上的medial clear space，则比较可能得到相对不那么肯定的答案。那么Dynamic
imaging是否有所帮助呢？
利用动态影像判读踝部骨折稳定度
目前常被提出讨论的dynamic imaging有：全身麻醉下手动压力测试、重力测试、以及病人站立下测试。
手动测试最大的问题就是难以控制、要用多少的力量去做呢？即使是同一位医师，每一次操作使出的力量都一样吗？那么对于每一位病人不论高、矮、胖、瘦所要用的力量都一样吗？如果不使用麻醉的话，病人能够承受这样的疼痛吗？如果不行，那是不是每一个急诊处的踝部骨折都要全身麻醉呢？这样显然是不够实际的评估。
依照Gill等人2007年发表在JBJS的研究，利用重力牵引可以达到如同手动牵引的效果，听起来是可以克服高、矮、胖、瘦问题的方法。
可是，问题又来了，我们在急诊处苦口婆心好不容易劝病人再回到X光室躺一个侧躺的姿势拍Gravity stress view，结果拍回来常常发现,,,,,,
根本就是侧躺错了边 ( 注：此案例非本人服务院所之案例，本院影像科同仁万中选一，人中龙凤，绝无发生此等错误之可能)
同时，EJC Dawe 2015发表在Foot and
ankle surgery的论文也提醒我们，stress view常常有过度判读instability的可能。
最后，则是近期开始掀起讨论的病人承重下(weight bearing) X光。如果在债力的姿势底下，medial
space是关闭的，那可以放心地说；他是SER 2(约占90%)；如果是打开的，则是SER
type 4(约占10%)。
Arch Orthop Traum Surgery在2010年发表了一篇遵循这样子原则做的文章，并且只在10%不稳定的人身上做手术，其余90%打石膏治疗。结果都得到了不错的治疗效果。
所以我们回顾一下历史发展的时间表，2009年以前，是利用麻醉底下手动测试稳定度；2010年七月以后，建议使用重力测试(gravity stress)；在2011年以后，病人承重下的X光渐渐成为主流。
手动测试底下的时期，大约有5%最终走向了手术；重力测试时期，大约有45%的病人最终接受了手术；而在病人承重(weight bearing)的时期，病人接受手术的比例大幅的降到了2%。
所有的SER type 4 骨折都是不稳定的吗？
但是，紧接而来的问题就是，所有的SER type 4的骨折都是不稳定的吗？从临床上的案例看起来，好像又不一定是这么回事。一个常见的陷阱是，在照X光的时候foot
呈现稍微plantarflexion的姿势。
Foot plantarflexion的姿势下，带给我们在X光上面的影响是，容易造成Talar shift的误判。其理由在于，deltoid
ligament可以分成superfical 和deep
deltoid ligament。deep deltoid ligament与posterior
tibiotalar ligament相连，而在foot plantigrade的时候，PTTL 是最紧的状态。
这件事情告诉我们，只要deep deltoid ligament是好的(即使只有部分的完整)，病人的承重状态下只会让关节更稳定、而不会造成talar shift。
换言之，承重状态下talus在原位的，是 「看似不稳定当中的稳定型(stable unstable」 (如下图) ：
承重状态下talus在原位的，是 「看似不稳定当中的，真的不稳定型(stable
unstable」 (如下图) ：
所以，如果在病人承重底下的X光，Ankle fracture没有移位的话，WBAT(保守治疗，weight
bearing as tolerated)才是正确的选项。
而在SER 4a这群病人身上，包石膏然后开始走路，最后骨折为一的机率又有多少呢？依照Anna
2005年发表的研究，仅仅只有2.3%
踝部骨折稳定与否，deltoid ligament才是关键
最后我们做一个小结：判断踝部骨折稳定与否，Weber告诉你的不够多；而deltoid ligament是否损伤才是关键，而判断deltoid
损上的关键影像则是weight bearing X ray。即使是运气不好的那2%位移的SER
4a的病人，位移也多半在一周之内就发生。
以上是针对比较常见的SER type injury的最新专家见解。那至于比较高能量的PER
type injury呢？因为我又被病房call了，就决定下次再跟大家分享啰！住院医师很忙，你懂的。
