風雨生信心
首先要感謝義守大學附設醫院微創手術訓練中心、台灣肩肘關節醫學會、以及Zimmer、Conmed公司的熱情，舉辦針對全球最新款反式人工肩關節的訓練課程；也要謝謝科部主官的支持，准許我利用個人年休南下學習最新的技術。古有納爾遜冒著暴風雪上小學，今有謝醇樺冒著山竹颱風風險到高雄學習最新的第三代反式人工肩關節。
典型的範例是一個肥胖並缺少運動的阿嬤，大刀下去1公分都還是subcut fat，但是其實就是耐心分、耐心dissect，一定會看見fascia的，以下圖示不是這位阿嬤的肩膀，事實上，這是我的肩膀。
摸到coracoid process，以及deltoid \ pectoralis 肌肉的分界後下刀 :
今天這個真的是一個很油的阿嬤，我們下刀深度都快2公分了還沒有看到fat 結束，
不過其實就是耐心地慢慢分，終究會看見底下薄薄的一層fascia 。
用組織剪把fascia打開，可以看見cephalic vein ( 當然要耐心找一下，一不小心弄破了會大流血的)。
用小肌勾把deltoid連著cephalic vein往外勾，在傷口的近端隱約可以摸到coracoid。
拿一隻hohmann插在coracoid上面，然後shoulder外轉，可以讓shoulder 前方的fascia變緊。教科書一般是說CA ligament 可以直接切斷，不過恩師張宗訓倒是沒有這個習慣，而是觀察一下整體的鬆緊度再決定。
打開下一層的fascia，可以看見humerus以及subscapularis insertion；往內多勾一點，可以清楚的看見conjoint tendon ( coracobrachialis 及 biceps short head)。
subscapularis用1-0 silk mark兩條,然後貼著bone切斷 ：
接下來，內外轉一下humerus，找到LT \ GT 以及他們之間的bicipital groove，然後就當然可以看見biceps long head tendon。
轉動的時候，可以順便觀察一下subscapularis insertion的附近，會有幾條向上竄的血管，就是anterior circumflex humeral artery，要嘛就閃過他、要嘛就tie起來，電燒燒斷(ORIF當然不能這樣，不過人工關節反正骨頭要拿掉就沒關係)。
接著把hohmann改插在humeral head上面，把head 頂出來：
用2號或是5號Ticron標記biceps long head ：
然後做biceps long head tenotomy，殘餘長長一條也沒有關係，反正之後會再tenodesis ：
2號Ticron 帶過subscapularis之後，用小AO drill 在LT 原本Subscapularis的insertion上面鑽洞，然後用Ticron做transosseous suture。
基本上要綁兩條，比較安心 ：
biceps long head的斷端，也是用Ticron找一個soft tissue多的humerus部分縫起來做tenodesis。
不放drain。
deltoid和pectoralis之間interrupt針就好，不用太大口，因為肌肉太大口也會壞死。
完成exposure之後，就是做humerus的部分，將會在下一次的文章討論。文章的最後，還是要再次感謝師長、CR大人願意讓我出來學習技術、感謝恩師張宗訓穩定持續的訓練，讓自己能夠建立既有的第二代反式肩關節的基礎，進而對第三代駕輕就熟、也萬分感謝在醫院cover我的弟兄同事學弟們，愛你們喔～
手術入路
典型的範例是一個肥胖並缺少運動的阿嬤，大刀下去1公分都還是subcut fat，但是其實就是耐心分、耐心dissect，一定會看見fascia的，以下圖示不是這位阿嬤的肩膀，事實上，這是我的肩膀。
摸到coracoid process，以及deltoid \ pectoralis 肌肉的分界後下刀 :
今天這個真的是一個很油的阿嬤，我們下刀深度都快2公分了還沒有看到fat 結束，
不過其實就是耐心地慢慢分，終究會看見底下薄薄的一層fascia 。
用組織剪把fascia打開，可以看見cephalic vein ( 當然要耐心找一下，一不小心弄破了會大流血的)。
用小肌勾把deltoid連著cephalic vein往外勾，在傷口的近端隱約可以摸到coracoid。
拿一隻hohmann插在coracoid上面，然後shoulder外轉，可以讓shoulder 前方的fascia變緊。教科書一般是說CA ligament 可以直接切斷，不過恩師張宗訓倒是沒有這個習慣，而是觀察一下整體的鬆緊度再決定。
打開下一層的fascia，可以看見humerus以及subscapularis insertion；往內多勾一點，可以清楚的看見conjoint tendon ( coracobrachialis 及 biceps short head)。
切斷subscapularis ：
subscapularis用1-0 silk mark兩條,然後貼著bone切斷 ：
接下來，內外轉一下humerus，找到LT \ GT 以及他們之間的bicipital groove，然後就當然可以看見biceps long head tendon。
轉動的時候，可以順便觀察一下subscapularis insertion的附近，會有幾條向上竄的血管，就是anterior circumflex humeral artery，要嘛就閃過他、要嘛就tie起來，電燒燒斷(ORIF當然不能這樣，不過人工關節反正骨頭要拿掉就沒關係)。
Biceps tenotomy ：
接著把hohmann改插在humeral head上面，把head 頂出來：
用2號或是5號Ticron標記biceps long head ：
然後做biceps long head tenotomy，殘餘長長一條也沒有關係，反正之後會再tenodesis ：
縫合
2號Ticron 帶過subscapularis之後，用小AO drill 在LT 原本Subscapularis的insertion上面鑽洞，然後用Ticron做transosseous suture。
基本上要綁兩條，比較安心 ：
biceps long head的斷端，也是用Ticron找一個soft tissue多的humerus部分縫起來做tenodesis。
不放drain。
deltoid和pectoralis之間interrupt針就好，不用太大口，因為肌肉太大口也會壞死。
完成exposure之後，就是做humerus的部分，將會在下一次的文章討論。文章的最後，還是要再次感謝師長、CR大人願意讓我出來學習技術、感謝恩師張宗訓穩定持續的訓練，讓自己能夠建立既有的第二代反式肩關節的基礎，進而對第三代駕輕就熟、也萬分感謝在醫院cover我的弟兄同事學弟們，愛你們喔～
