踝部骨折常見的難題
針對急診室常見的踝部骨折，歐洲骨科醫學年會特別邀請了聲望卓著、來自英格蘭的足踝大師Sakellariou Anthony做演說，演說的題目也正好是我心中長久以來的疑惑：踝部骨折的穩定度究竟應該如何判斷呢？
剛剛開始住院醫師生涯的時候，常常自以為踝部骨折非常簡單，直到漸漸追蹤前輩們的病人，才發現踝部骨折的病人在回診的時候，不見得每個病人，後來的發展都如同自己想像中的理想情況。許多前輩們在固定踝部骨折方式上的無限創意，也再在體現了踝部骨折的困難度。而另一方面，許多踝部骨折在初次的手術失敗後，二次手術的難度大大的增高。
踝部骨折的治療原則
面對一個踝部骨折，首先要思考的是骨折的型態，是否需要手術固定。穩定的骨折在原則上是不需要手術固定的。
所以我們的第一條原則，就是評估骨折的穩定度。有時候評估穩定度非常簡單，單純從骨折的方向以及整體排列、關節是否脫位，就可以看出來。 而有一些骨折穩定度就不是那麼的明顯，特別在我們常常見到的一些骨折型式 ，例如：單獨的 Weber type B、Lauge-Hansen Supination-External Rotation (SER) ，單獨的lateral malleolar type型的骨折，在穩定度上面往往沒有那麼容易判讀。
比如說，像這樣一個看起來非常友善、乍看之下非常穩定的骨折：
為什麼在門診追蹤的時候卻會跑位、錯位(如下圖) :
以這個例子而言，答案可能其實在腳踝的另一邊：內側腳踝的三角韌帶 (deltoid ligament)，雖然骨折是在腳踝的外側，但卻在這樣的骨折形式裡面，內側柱(medial column)的穩定度往往才是關鍵。如果我們以Lauge-Hansen classification來說，SER2和SER4的骨折佔了踝部骨折將近八成，而type 2 與type 4的差別也往往就是medial column是否穩定的差別。依照Gougoulia等人於2010年發表在骨科著名期刊CORR的研究，SER type 2的骨折保守治療(例如打石膏)可以得到不錯的成果；SER type 4的骨折則是佔了所有SER type骨折的10%，必須接受手術才能得到理想的結果。
Lauge-Hansen classification 依照受傷當下足部的兩種位置，以及可能受到的三種力量去做分類，最常見的兩種型式是 Supination - External rotation (SER)和 Pronation - External rotation (PER)。
以SER的骨折形式做力學分析，第一階段傷害的是AITFL韌帶、第二階段是斜型向上的外踝、第三階段是後踝或者 PITF L韌帶、最後第四階段傷害的是內踝(medial malleolar)或者三角韌帶。
所以回過頭來，我們如何決定一個 Weber type B 的骨折是否穩定、是否需要手術固定呢？
依照 Lauge - Henson 的理論，腳踝在三個方向上分別由 deltoid ligament、AITFL、以及PITFL達成環狀的穩定。
如果是合併到 medial malleolar，則是SER 4，等於圓環的三個方向都被影響，必須手術固定；如果是合併到後踝，則是SER 3，也大多數需要手術固定。
那麼問題又來了，如果內踝、後踝的骨頭在X光看起來都沒事，只看見一個外踝(lateral malleolar)的骨折斜行向上，我怎麼知道軟組織(例如 deltoid ligament、PITFL)有沒有受傷呢？換言之，我如何判斷他是否穩定呢？
其實這也是臨床常見的難題，答案就在 medial gap 的判讀。
判斷上有時候的確非常困難，但是穩定與否對於病人回診追蹤的 outcome 卻是天差地遠。
曾經有研究提出以 medial malleolus 是否會壓痛做為標準，但是這樣的判斷方式真的準確嗎？
事實上，McConnell在2004年的JBJS期刊中指出，medial side的壓痛只能夠幫助我們懷疑deltoid ligament的損傷，單單以此，並不足以做為治療方針的指引。
如果單純使用 medial ankle 的 clinical sign，很有可能在穩定的 SER type 骨折上進行了固定的手術。而事實上，在穩定的SER type骨折中，手術治療的成效並沒有比非手術治療來的好，甚至可能有高達20%的手術相關併發症。
所以我們還是回到了問題的原點：到底如何去判斷腳踝內側的穩定度？講到這裡我們已經知道，medial malleolar 如果合併骨折，那麼答案是明顯的；利用 medial clinical sign 和 X光上的 medial clear space，則比較可能得到相對不那麼肯定的答案。那麼 Dynamic imaging 是否有所幫助呢？
目前常被提出討論的dynamic imaging有：全身麻醉下手動壓力測試、重力測試、以及病人站立下測試。
手動測試最大的問題就是難以控制、要用多少的力量去做呢？即使是同一位醫師，每一次操作使出的力量都一樣嗎？那麼對於每一位病人不論高、矮、胖、瘦所要用的力量都一樣嗎？如果不使用麻醉的話，病人能夠承受這樣的疼痛嗎？如果不行，那是不是每一個急診處的踝部骨折都要全身麻醉呢？這樣顯然是不夠實際的評估。
依照Gill等人2007年發表在JBJS的研究，利用重力牽引可以達到如同手動牽引的效果，聽起來是可以克服高、矮、胖、瘦問題的方法。
可是, 問題又來了，我們在急診處苦口婆心好不容易勸病人再回到X光室躺一個側躺的姿勢拍Gravity stress view，結果拍回來常常發現,,,,,,
根本就是側躺錯了邊 ( 註：此案例非本人服務院所之案例，本院影像科同仁萬中選一，人中龍鳳，絕無發生此等錯誤之可能)
同時，EJC Dawe 2015發表在Foot and ankle surgery的論文也提醒我們，stress view常常有過度判讀instability的可能。
最後，則是近期開始掀起討論的病人承重下(weight bearing) X光。如果在債力的姿勢底下，medial space是關閉的，那可以放心地說；他是SER 2(約占90%)；如果是打開的，則是SER type 4(約占10%)。
Arch Orthop Traum Surgery在2010年發表了一篇遵循這樣子原則做的文章，並且只在10%不穩定的人身上做手術，其餘90%打石膏治療。結果都得到了不錯的治療效果。
所以我們回顧一下歷史發展的時間表，2009年以前，是利用麻醉底下手動測試穩定度；2010年七月以後，建議使用重力測試(gravity stress)；在2011年以後，病人承重下的X光漸漸成為主流。
手動測試底下的時期，大約有5%最終走向了手術；重力測試時期，大約有45%的病人最終接受了手術；而在病人承重(weight bearing)的時期，病人接受手術的比例大幅的降到了2%。
但是，緊接而來的問題就是，所有的SER type 4的骨折都是不穩定的嗎？從臨床上的案例看起來，好像又不一定是這麼回事。一個常見的陷阱是，在照X光的時候foot 呈現稍微plantarflexion的姿勢。
Foot plantarflexion的姿勢下，帶給我們在X光上面的影響是，容易造成Talar shift的誤判。其理由在於，deltoid ligament可以分成superfical 和deep deltoid ligament。deep deltoid ligament與posterior tibiotalar ligament相連，而在foot plantigrade的時候，PTTL 是最緊的狀態。
這件事情告訴我們，只要deep deltoid ligament是好的(即使只有部分的完整)，病人的承重狀態下只會讓關節更穩定、而不會造成talar shift。
換言之，承重狀態下talus在原位的，是 「看似不穩定當中的穩定型(stable unstable」 (如下圖) ：
Lauge-Hansen classification 依照受傷當下足部的兩種位置，以及可能受到的三種力量去做分類，最常見的兩種型式是 Supination - External rotation (SER)和 Pronation - External rotation (PER)。
以SER的骨折形式做力學分析，第一階段傷害的是AITFL韌帶、第二階段是斜型向上的外踝、第三階段是後踝或者 PITF L韌帶、最後第四階段傷害的是內踝(medial malleolar)或者三角韌帶。
所以回過頭來，我們如何決定一個 Weber type B 的骨折是否穩定、是否需要手術固定呢？
依照 Lauge - Henson 的理論，腳踝在三個方向上分別由 deltoid ligament、AITFL、以及PITFL達成環狀的穩定。
如果是合併到 medial malleolar，則是SER 4，等於圓環的三個方向都被影響，必須手術固定；如果是合併到後踝，則是SER 3，也大多數需要手術固定。
內踝、後踝沒有明顯受損，如何判斷軟組織？
那麼問題又來了，如果內踝、後踝的骨頭在X光看起來都沒事，只看見一個外踝(lateral malleolar)的骨折斜行向上，我怎麼知道軟組織(例如 deltoid ligament、PITFL)有沒有受傷呢？換言之，我如何判斷他是否穩定呢？
其實這也是臨床常見的難題，答案就在 medial gap 的判讀。
腳踝內側間隙不明顯時的判讀
曾經有研究提出以 medial malleolus 是否會壓痛做為標準，但是這樣的判斷方式真的準確嗎？
事實上，McConnell在2004年的JBJS期刊中指出，medial side的壓痛只能夠幫助我們懷疑deltoid ligament的損傷，單單以此，並不足以做為治療方針的指引。
如果單純使用 medial ankle 的 clinical sign，很有可能在穩定的 SER type 骨折上進行了固定的手術。而事實上，在穩定的SER type骨折中，手術治療的成效並沒有比非手術治療來的好，甚至可能有高達20%的手術相關併發症。
所以我們還是回到了問題的原點：到底如何去判斷腳踝內側的穩定度？講到這裡我們已經知道，medial malleolar 如果合併骨折，那麼答案是明顯的；利用 medial clinical sign 和 X光上的 medial clear space，則比較可能得到相對不那麼肯定的答案。那麼 Dynamic imaging 是否有所幫助呢？
利用動態影像判讀踝部骨折穩定度
目前常被提出討論的dynamic imaging有：全身麻醉下手動壓力測試、重力測試、以及病人站立下測試。
手動測試最大的問題就是難以控制、要用多少的力量去做呢？即使是同一位醫師，每一次操作使出的力量都一樣嗎？那麼對於每一位病人不論高、矮、胖、瘦所要用的力量都一樣嗎？如果不使用麻醉的話，病人能夠承受這樣的疼痛嗎？如果不行，那是不是每一個急診處的踝部骨折都要全身麻醉呢？這樣顯然是不夠實際的評估。
依照Gill等人2007年發表在JBJS的研究，利用重力牽引可以達到如同手動牽引的效果，聽起來是可以克服高、矮、胖、瘦問題的方法。
可是, 問題又來了，我們在急診處苦口婆心好不容易勸病人再回到X光室躺一個側躺的姿勢拍Gravity stress view，結果拍回來常常發現,,,,,,
根本就是側躺錯了邊 ( 註：此案例非本人服務院所之案例，本院影像科同仁萬中選一，人中龍鳳，絕無發生此等錯誤之可能)
同時，EJC Dawe 2015發表在Foot and ankle surgery的論文也提醒我們，stress view常常有過度判讀instability的可能。
最後，則是近期開始掀起討論的病人承重下(weight bearing) X光。如果在債力的姿勢底下，medial space是關閉的，那可以放心地說；他是SER 2(約占90%)；如果是打開的，則是SER type 4(約占10%)。
Arch Orthop Traum Surgery在2010年發表了一篇遵循這樣子原則做的文章，並且只在10%不穩定的人身上做手術，其餘90%打石膏治療。結果都得到了不錯的治療效果。
所以我們回顧一下歷史發展的時間表，2009年以前，是利用麻醉底下手動測試穩定度；2010年七月以後，建議使用重力測試(gravity stress)；在2011年以後，病人承重下的X光漸漸成為主流。
手動測試底下的時期，大約有5%最終走向了手術；重力測試時期，大約有45%的病人最終接受了手術；而在病人承重(weight bearing)的時期，病人接受手術的比例大幅的降到了2%。
所有的SER type 4 骨折都是不穩定的嗎？
但是，緊接而來的問題就是，所有的SER type 4的骨折都是不穩定的嗎？從臨床上的案例看起來，好像又不一定是這麼回事。一個常見的陷阱是，在照X光的時候foot 呈現稍微plantarflexion的姿勢。
Foot plantarflexion的姿勢下，帶給我們在X光上面的影響是，容易造成Talar shift的誤判。其理由在於，deltoid ligament可以分成superfical 和deep deltoid ligament。deep deltoid ligament與posterior tibiotalar ligament相連，而在foot plantigrade的時候，PTTL 是最緊的狀態。
這件事情告訴我們，只要deep deltoid ligament是好的(即使只有部分的完整)，病人的承重狀態下只會讓關節更穩定、而不會造成talar shift。
換言之，承重狀態下talus在原位的，是 「看似不穩定當中的穩定型(stable unstable」 (如下圖) ：
承重狀態下talus在原位的，是 「看似不穩定當中的，真的不穩定型(stable unstable」 (如下圖) ：
所以，如果在病人承重底下的X光，Ankle fracture沒有移位的話，WBAT(保守治療，weight bearing as tolerated)才是正確的選項。
而在SER 4a這群病人身上，包石膏然後開始走路，最後骨折為一的機率又有多少呢？依照Anna 2005年發表的研究，僅僅只有2.3%
踝部骨折穩定與否，deltoid ligament才是關鍵
最後我們做一個小結：判斷踝部骨折穩定與否，Weber告訴你的不夠多；而deltoid ligament是否損傷才是關鍵，而判斷deltoid 損上的關鍵影像則是weight bearing X ray。即使是運氣不好的那2%位移的SER 4a的病人，位移也多半在一周之內就發生。
以上是針對比較常見的SER type injury的最新專家見解。那至於比較高能量的PER type injury呢？因為我又被病房call了，就決定下次再跟大家分享囉！住院醫師很忙，你懂的。
