作者 : 謝醇樺
五十肩的難題
在歐洲骨科的峰會中，五十肩、冷凍肩都是非常熱門的話題，可見這樣的疾病盛行，但是對於治療的方式事實上並無共識。有鑑於此，EFORT大會請來了英格蘭肩部手術的專家Levy Ofer來為大家，講解他專長的無傷口肩部徒手鬆動術。
五十肩、冷凍肩這樣的疾病早在1872年就有人描述過；Codman在1934年更以 『難以定義、難以治療、也難以找尋並解釋病理』來描述這樣的疾病。
在1945年，比較流行的用語是由Nevaser所提出的 『adhesive capsulitis』；到了1895年，Bunker使用Humeroglenoid acromioclavicular syndrome，或是簡稱HGAC來形容這樣的疾病，而也有人把HGAC戲稱為 『Haven't got a clue』（毫無頭緒），來表達當時醫界對於這個疾病所知甚少的情形。
時至今日，醫界普遍對於Frozen shoulder的定義是『肩關節沒有明顯內在病灶底下，肩關節活動不論在主動，或是被動上的完全限制』。
而即使在科技如此發達的今天，冷凍肩的真正病因也還沒能完全被理解。
五十肩的好發族群
冷凍肩常常影響的族群，包括肩部受過創傷(如車禍）、肩部接受過手術、或是旋轉肌袖(rotator cuff)曾經有破裂或相關疾病的族群等，而最主要容易發生的兩大族群，一是糖尿病患者（次發性冷凍肩），另一者則完全沒有找到相關危險因子（原發性冷凍肩）。
由於確切的病因未知，只知道在人口中有 2~5 %的盛行率，在糖尿病族群有10~20% 的盛行率、在胰島素依賴型的糖尿病患中，更有高達36% 的盛行率。
原發性冷凍肩的特色是緩慢發作、時常找不到特別的誘發因子。而次發性冷凍肩常見的原因則包括：糖尿病、甲狀腺疾病、心臟手術後、或是頭部外傷、中風後... 等等。
因為要排除其他病因 (如:肩關節脫臼、肩骨關節炎、骨腫瘤等)，通常還是會安排X光檢查。
五十肩的自然病程
冷凍肩的病程可以分成三個階段：Freezing(冷凍中)、Frozen(已冷凍)、Thawing(解凍期)。Freezing期的特色是痛、合併有肩關節活動角度的喪失，一般持續3到4個月；接續著的是Frozen期，特色是僵硬，但是疼痛部分反而是緩解的，一般持續6到12個月；最後會進行到Thawing期，特色是疼痛及活動度都得到緩解，一般持續6個月。常常會反覆循環。
依照Codman原始的敘述，即使是最嚴重的冷凍肩，不去治療，兩年之後也常常能夠緩解；這也成為很多醫師會採取保守治療的理由。但是問題就來了，有多少人會希望自己的肩膀卡在一個位置，活動及為不便的生活底下過兩年的人生呢？
事實上，更近期的研究指出(Hand et al. 2008)，冷凍肩的症狀也可能長達 20年 (平均四年)。Shaffer 更是指出41%的病人在7年的追蹤期間仍然有冷凍肩的相關症狀。
徒手鬆動治療五十肩
所以 Levy Ofer提出的徒手鬆動治療，就是希望能夠幫助病人提早結束肩膀疼痛、活動不良的期間。過去的研究指出，關節鏡手術可以幫助病人縮短疼痛的期間到數週。
實際操作的方式是，再全身麻醉或是神經阻斷的幫助下，做徒手鬆動，並在術後復健伸展以及物理治療。
麻醉下徒手鬆動目的是將glenoid周邊的關節囊、coracohumeral ligament、以及rotator interval 鬆開。過去有些學者對於麻醉下徒手鬆動抱持懷疑的態度，主要是害怕造成骨折、脫臼、或是神經的損傷。
但是事實上，只要注意好幾個細節，徒手鬆動其實是安全的。
在2018年2月國際知名期刊International Orthopedic所發表的方式裡面，特別提到了徒手鬆動應該採用的 『Codman paradox方式』，避免了肱骨過大的扭力造成骨折的危險，同時又可以有效的鬆動rotator interval。
Codman paradox的基本理念是把肩關節想像放在一個3D平面軸裡面。一隻手確實固定好鎖骨的遠端，先將肩關節上抬，呈現舉手答 『有』的姿勢；接下來把肩關節做內收(Adduction)；最後，在肩關節90度外展的狀況下，做內轉(internal rotation)。
Tsvieli等人從2005年到2013年期間，執行了212名病人(224個肩膀)，平均年齡52歲，其中有85名男性、127名女性；123名原發性冷凍肩、39名糖尿病、62名受過輕微的外傷。在執行徒手鬆動後的3周及3個月各檢查一次病人的狀況。
沒有任何併發症或是骨折在徒手鬆動中發生，鬆動後的關節鏡檢查發現除了增厚的關節能有確實鬆動開來之外，沒有任何旋轉肌袖或是關節唇盂(labrum)受損的情形。
病人在3週回診時，肩關節各個方向的角度都有顯著提升。疼痛指數也有了明顯的改善。在3月回診時，活動角度進一步增加、疼痛的情形也進一步的改善了。
平均在徒手鬆動後3個禮拜，病人就能夠回到並且勝任工作崗位。
比較晚期才就醫的五十肩
如果是症狀持續超過兩年才來就診的病人，Levy Ofer還是會先嘗試徒手鬆動。如果實在因為太久、肩膀太過僵硬，則使用關節鏡的方式鬆解關節囊。
Levy Ofer治療了47個病人，平均追蹤35個月，病人的平均症狀期間14個月，23人執行徒手鬆動；24人執行徒手鬆動合併關節鏡。
結果發現，單純徒手鬆動的病人和合併關節鏡鬆動的病人滿意度是大致相同的。而有胰島素依賴型糖尿病的患者，有更高的機會需要關節鏡放鬆。
因此，Levy Ofer總合了他20年來的經驗，對於冷凍肩的患者，使用Codman paradox的方式治療是有效而且安全的；術後的效果最快可以在3週後看見，對於關節活動度、疼痛，都有顯著的改善。
恩師張宗訓的提醒
徒手鬆動或是關節鏡手術，都是對於冷凍肩、五十肩症狀改善有幫助的，但是必須記得不可以在inflammatory phase做，因為這樣一來會透過破壞capsule的動作，更進一步的增加發炎的狀態，術後反而會更痛更嚴重；因此，詳細的詢問病史，以及病人確實的回答症狀，對於正確的診斷以及手術的時機判斷，都是至關重要的！
如果是創傷後造成的冷凍肩，關節鏡的操作比較需要經驗，進入關節後，往往也都是看到一大堆的沾粘組織；而inferior capsule只能夠用剪的，用radiofrequency燒會怕造成axillary nerve的thermal injury，但是剪刀有的時候，角度又很困難；所以有時候還是得manipulation，一般旋轉肌袖(rotator cuff)破裂的案例做scope之前，幾乎只做PROM活動一下就可以置入scope，但在冷凍肩的案例，有Manipulate一下，scope也會比較好進去。
話說回來，創傷造成的冷凍肩；其實就不只是shoulder joint的問題，還包括muscle的肌肉沾黏。因此，創傷手術後的病人，還是在內固定穩定度允許的狀況下，盡量早動；對於創傷後的冷凍肩、五十肩而言，預防才是最好的治療！
