後十字韌帶撕裂性骨折：復位內固定

暑假期間，就是各式各樣的車禍傷害特別多，也因此會遇到一些比較特殊的骨折；後十字韌帶從附著的地方，將脛骨撕裂的骨折，就是其中一個特殊的例子。

手術傷口設計

基本上，我們手術是採取趴著的姿勢開刀，那麼我們設計傷口的標誌：包括 fibula head 以及關節部位 (留意，因為天然彎曲形成的皮膚皺褶 skin crease)。



 

也可以手摸著關節的地方，小腿動一動看看：基本上，因為有一層皮下脂肪的關係，皮膚上面看到的皺褶會比實際關節面的地方高一點，那我們就是依據關節面設計一個 S型的傷口。

劃開手術傷口

迅速通過皮下脂肪層，就可以看見底下的 fascia 筋膜層。傷口向近端延伸的部分，可以依據實際狀況，決定是否需要開到那邊。





路徑中，一般會有許多淺層的靜脈血管，那麼大部分就接夾起來，電燒止血就可以：傷口中段，會有一條比較大條的，可以的話就閃過她，真的不行的話，電燒掉也是無妨。

完成止血，就用組織剪 Metzenbaum 打開 fascia。

小腿肚腓腸肌

打開筋膜層以後，我們可以開始用手摸，摸到小退內側，會有很厚的一條肌肉：就是我們很多女性朋友，想要瘦小腿的腓腸肌；我們手術的標的，則是摸到腓腸肌的內側頭。



 

一個驗算的方式是，手指頭伸到傷口深層去摸，摸到 medial femoral condyle，並確定自己摸到的腓腸肌內側頭，就連接在上面，那就對了！

用 silk 標記兩端之後（一般來說會切在肌腱處，將來比較好縫），切開 lateral head，
切開的當下，一般就可以感覺到張力鬆開，助手會告訴你，肌勾變得輕鬆很多。



 

切開的外側頭，就可以用中肌鉤連著 popliteal 的重要神經血管，一起鉤開之下，一般會看到一些血管分支以及關節囊。

貼著 bone，插一支 hohmann 到 plateau 外側，可以更進一步 exposure。





如果，手術的時間，已經接近晚上12點，助手們已不多，或是助手已經在刀房坐鎮整日，力氣也越發耗盡，這時候打兩支 3.0 K wire，然後折彎，當作開 calcaneus 那樣，幫忙把肉拉開，也是很好的省力招式！

肌勾勾開血管，並且打開關節囊，基本上就可以看到我們的 fracture fragment 連接在 PCL 上面。

復位內固定

我們固定的方式是在 tibia 後方，打入一支 suture anchor，然後把上面的 fiber wire 縫過PCL。



 

大致復位之後，利用 fiber wire 往下拉的力量，維持 reduction ，然後打一支 1.5 k pin 暫時固定。

 

因為骨折，所以面積較大，我們可以往前打一支小 AO screw，加上 washer 蓋上去。

如果是在比較偏遠的醫院，washer 墊片有時候是缺貨的：我們可以使用健保四個洞 semitubular plate、自己當小鐵匠，用 local bender 把它凹到平，然後大鋼剪，把它剪成一個洞，就可以當成 washer 使用了！實際的效果，其實還蠻不錯的喔！

最後，當然就是 C- arm 確定復位固定的成果。切開的關節囊用剩下的 fiber wire 縫一下；手術入路過程中，切開的腓腸肌外側頭，用 1-0 vicryl 縫回即可。