椎間盤壓迫坐骨神經痛：顯微微創內視鏡MED椎間盤切除

其實，近年來關節鏡與各式內視鏡越來越流行，因為微創、小傷口、恢復快等等…，各式原因，在骨科的許多領域 scope 都可以說是漸露頭角。以脊椎外科而言，如果說到興起的 scope，一個是前文提及過的 PELD ( 見前文：椎間盤突出：微創經皮內視鏡 (PELD) 減壓 )，另一個就是 MED, micro-endoscopic discectomy 了；PELD 的特色是需要在水底下操作，有點像我們平常熟悉的關節鏡那種感覺，MED 則是利用微創的技巧，有點類似顯微鏡放大的技術，投影到電視螢幕來，換言之，操作的大部分時間基本上是乾燥的。





至於鏡頭的位置，有 operator 喜歡戴在頭上當作頭燈；有 operator喜歡掛在 quadrant retractor上面。以助手的角度而言，戴在頭上的方式，鏡頭會比較容易晃動，跟刀的時候要提醒自己不要一直盯著螢幕，不然很容易暈船喔。

術前移動式 X 光定位

準確的找到 interlamina space 是最困難、卻也最重要的， 因此術前 C-arm 要認真照 ，也盡量去找畫質好一點的 X 光機。一般來說，我們需要在皮膚上畫出的標記如下圖：





術前 C -arm 定位正確的話，我們就會很清楚手術視野，也就是 interlaminar space 所在。

手術入路

假設我們有透視眼，只看的見骨頭，我們背對一節脊椎的時候，大概是這樣子看的：





當然，事實上會有很多肌肉、韌帶充滿其中：





那當然硬的東西比較容易定位，所以我們手術也是利用硬的地方(例如 facet )當作地標，我們用 trochar 去頂到 facet 內緣與 laminar 的交界：






定位好之後，接下來我們用小刀劃開一個 1.8 公分的傷口；有的時候遇到比較胖、比較壯的病人，傷口必須劃大一點點。





接下來，使用 quadrator retractor 扇形撐開器，一點一點的從 trochar 邊邊 dilate，我們可以把手術的視野打開，當然上面這張圖比較理想化，我們實際上手術的圖大概比較像是下面這一張：除了皮膚之外，只有一個 1.8 公分的小洞，小洞裏面也是一大堆肉肉，要慢慢的耐心去分開來。



  

把肉燒開、分開之後，就會向下面這樣：



 

接下來我們沿著 lamina上緣，用 curret \ alligator 慢慢的小口、小口把 yellow ligament 打開一個洞 ，看到下面有黃黃的話，就是 epidural fat，也就意味著 dura 不遠了。



 

接下來，可以先用粘膜剝離子探，確定可以探到 lamina 的 volar side。

椎弓減壓

確定探到的是硬硬的骨頭，就可以用 Kerrison 2 \ 3 \ 4 號慢慢咬開來做減壓。

我都很佩服師長們很神氣，可以單手拿 kerrison 咬骨頭，我自己是絕對雙手操作：左手拿著槍管，右手開槍，制式化的動作好處是比較穩定、也不會有力氣不夠、咬不動的問題。






完成下節之後，回過頭用粘膜剝分開 yellow ligament 和 epidural fat，之後一樣用 kerrison 減壓 yellow ligament 以及上節的 lamina。

移除突出椎間盤

 
理想上我們減壓之後，可以看見 dura sac 及上面的 dura fat，同時若有似無的可以看見下一節的 root。



  

用神經勾把 dura sac 輕輕的撥到一邊，找到突出的椎間盤，然後用 disc clamp 把它清理掉，就大功告成了。



 

黃韌帶用 alligator/curret [沿著 L5 lamina上緣] ，小口小口挖一個洞, hook/probe 確定探到 lamina 的 volar side, 才用 Kerrion 咬; 回頭朝 L4 時, 也是如此。

PELD v.s. MED 操作實際感受

與先前提過的 PELD 相比，MED 的好處是沒有水、比較乾爽，設備也相對單純；但是缺點就是電燒過程中，產生的煙會比較多，許多動作做到一半，就需要換 suction 進去吸一下煙霧、不然煙霧瀰漫，甚麼也看不到：顯然兩種術式設計都可行，也都還有未來持續進步的可能、值得進一步的期待和觀察。