原發性骨腫瘤的診斷和認識 ( 下半場 ) ：腫瘤分級、切片、治療概論

腫瘤的分級

上半場，我們談論到骨腫瘤初步的X光判讀。當我們要為病人做出後續的治療計畫時，腫瘤分級 (staging) 是非常重要的。針對良性的骨腫瘤，Enneking 將其分為三類：Grade 1 latent; Grade 2 active ; Grade 3 aggressive。

針對惡性的腫瘤，Enneking分成三級，三級之中又依照 tumor grade 以及侵犯是否超出 compartment 細分，其中 G1 代表 low grade，G2 代表 high grade；T1 代表intracompartment，T2 代表 extracompartment。

 

腫瘤科或內科系的醫師，普遍喜歡使用 AJCC 的分類方式。不過，不論是使用哪一種分類系統，biopsy 都是分級的最後關鍵一步。

骨腫瘤切片原則 

腫瘤的切片，往往是在各種難題之間取得均衡，很難在各個面向都得到完美。切片的路徑，當然是要避開重要的構造，像是神經血管；另一方面，也要盡可能的避免腫瘤細胞透過路徑，造成汙染以及腫瘤的散佈。

Pietro Ruggieri 特別強調了幾個切片的重要原則：

一、大多數時候，傷口不要是橫向的，避免同時切到許多肌肉，進而造成腫瘤細胞的染污。





二、避免汙染到，腫瘤本來沒有汙染到的 compartment：避免打開腫瘤的外囊 (capsule)、避免傷害到 compartment 的 barrier，減少血腫 hemstoma 的生成等等。




 

三、要確認取得的組織足夠，如果腫瘤的質地看起來不一致，腫瘤的周邊要連著 capsule 一起取樣，並且多取幾個地方。另外，如果無法排除感染，也要記得做細菌培養。







四、避免切片過程中造成骨折、或是應力集中點：

如果必須要在骨頭上打洞才能夠取樣，盡量做卵圓形或是圓形的洞。





五、關閉傷口之前務必確實的止血：

如果病友有凝血的問題、或是在服用抗凝血劑，必須在術前確實掌握。如果骨頭上有洞，可以使用骨水泥、骨臘、或是其他類似材質將洞口堵住。如果，真的比較會流血的體質，可以考慮擺放引流管，而引流管要與手術傷口在同一條線上。





病理科醫師，除了判讀病理片子之外，也要和骨科醫師討論病人的實際狀況，同時，配合影像檢查作全面的判斷。

錯誤的切片，可能會造成腫瘤的汙染，後續手術時必須切除更多的皮膚及軟組織，進而造成後續手術的困難，乃至於影響預後。在設備以及病灶狀況允許下，利用超音波或是電腦斷層輔助的經皮切片，常常是醫師的得力助手。

常常需要特別注意的細節

M. Compannucci 就指出，骨腫瘤因為罕見、診斷困難、以及治療方式複雜，常常難以在第一時間正確診斷。

他進一步指出十個常須要特別注意的要點：

1. 取得充分的資訊來建立診斷；

2. 影像做完，再行切片或是手術；

3. 如果懷疑轉移性腫瘤，第一要務是找到腫瘤的來源；

4. 切片方式必須正確；

5. 對於可能是惡性的腫瘤盡量避免做 excisional biopsy；

6. 不要低估了 soft tissue sarcoma 的可能性；

7. 盡可能保留不需要切除的部位；

8. 對於 sarcoma 盡量避免使用 nailing 或是 plating 固定 (經特殊處理者例外)；

9. 考慮到化療或是電療可能的狀況下再實行手術；

10. 評估電療或是化療的可能性。

結論

腫瘤學科博大精深，常常需要多重專業、多重專科的齊心配合，才能使病人得到正確的治療。每一位病患的狀況都不一樣，這篇文章只能提出概略的原則，事實上每一位病患身上的腫瘤，都蘊含著不可知的奧秘知識，我們要懷著虛心的態度去探索！