卡米拉、卡貝洛 ( Camila Cabello) 、哈瓦那(Havana) 與 微創拇指外翻手術

哈瓦那

如果要說近年爆紅的歌手，卡蜜拉、卡貝羅 ( Camila cabello)應該算是數一數二了，經典的名曲<Havana>一推出後，立馬席捲全球的爆紅。在飛機上走去廁所的時候，一眼望去同機乘客10人裡面就有2、3人的螢幕畫面上播著她的專輯畫面，從廁所走回座位之後，我也決定點開來聽聽看。

歌聲的確是非常好聽，曲風節奏也是輕快悅耳，難怪會一炮而紅。不過作為一名骨科醫師，我第一眼注意的卻是她專輯封面抬起的右腳 - 平常在診間觀察病人的拇指外翻，最喜歡的就是這個角度！也讓我聯想到最近非常熱門的話題，拇指外翻的手術，比較適合用微創的方式進行、還是適合傳統開放式的做法呢？

歐洲骨科醫學年會對於拇指外翻的討論

此次EFORT大會足踝部分聚焦在，「前足手術微創式」與「開放式手術」的辯論，並且邀請了歐洲著名的足踝手術專家們，如法國的Jean luc，做互動式的討論；相較於一般大會的門禁鬆散，今年EFORT的門禁森嚴，除了工讀生之外，另有專職工作人員看管，必須持有大會邀請函(也就是有撰寫論文並獲錄取) 、並且另外繳交費用(49歐元)才能入場向大師們請益；有人試圖趁著空檔突破門禁，最終還是被攔截下來，看到眼前這樣的景象，我也只好乖乖地交錢了。

討論前投票

在正式的辯論開始之前，會議的主席Delmi, Marino 先做了簡單的開場白，並且帶領大家做一個簡單的投票：針對前足的手術，支持MIS(微創)或者open(傳統手術)。

如果問題的形式是用 - " MIS及經皮手術是不是前足手術的一項進步? " ，在場大多數的醫師都是同意的！

但是，如果問題轉個方向 - "自己目前，前足手術使用MIS技術所佔的百分比為何? " 卻可以看出，大多數的歐陸醫師在前足手術的MIS技術使用比例並不高。投票的結果似乎是MIS略佔優勢，但是意見確實分歧，也技巧性的帶入了這次會議討論的主題。 

前足常能利用微創MIS技術的手術包括DMMO(distal metatarsal minimally osteotomy)，Hammer toe correction，phalanx osteotomy，以及一些tenotomy、capsulotomy等。不論是執行甚麼樣的術式，手術後合宜的包紮都是必要的。有時候甚至必須合併一些特殊設計的鞋子或是輔具，來加強手術的效果。

微創手術可能的併發症

包括器械對於皮膚的摩擦、燙傷，鑽頭斷在體內，或是地面的角度過度與不足等等。就目前的文獻而言，MIS微創手術技巧在前足部分有各種不同的聲音。各家說法一致肯定的是，微創手術需要更長的learning curve。

另一方面，以拇指外翻為例，即使微創拇指外翻手術在各大醫學會上是一個常常被提及的題目，搜尋文獻時也可以發現，大多數的paper是level 4的研究，而每位作者在描述自己的手術結果時，併發症的機率都會比較偏低。

也因此，Marino大師認為，微創手術的主要優勢是在傷口小；但是不是真的能夠減少併發症、能夠減少疼痛、或是能夠減少疾病的復發，他則是持保留態度的！簡單總結一下Marino大師的想法：開得好的open，臨床結果絕對比開的差的MIS好；反之，開的差的open手術，臨床結果也並不會比微創手術來的好。

法國足踝大師Besse Jean-Luc : 支持傳統open手術

在法國足踝大師Jean Luc的眼中，足部的解剖構造複雜，利用微創的小傷口在移動式X光C -arm下實在是難以確定矯正的角度。

同時，前足的手術以姆趾外翻佔最大宗，而我們又知道姆趾外翻的病理並不只有平面上的位移，同時還有冠狀切面上的旋轉。因此，單單依靠一個微創的傷口難以矯正到旋轉的問題。尤其是在第一蹠骨矯正上，常常需要在三個平面上得到良好的矯正以及固定，這在微創的技術上是非常困難的。另一方面，對於矯正adductor 的拉力方向非常重要的medial capsulorrhaphy suture，透過微創技術也是幾乎不可能做到的！

當然，相對於傳統的開放式手術，微創手術的學習過程十分漫長，也意味著臨床執行常常會遭遇到不可知的意外、乃至於失敗的手術，而就目前實證醫學的觀點而言，微創手術的效果也並沒有被證實結果比較好。甚至以大師多年的經驗，前足手術的關鍵往往不是效果多好，而是盡力的減少失敗以及併發症。

當然，對於某些合併於大拇趾外翻的病症，例如小拇趾內翻(bunionnete)，Jean Luc大師也會採用MIS微創的技術做處理，但是對於他而言，微創技術只是一個治療的工具，而不是治療的哲學；依照所遭遇的實際臨床狀況運用，而不是任何手術都要做微創處理。

Jean Luc 大師的勉勵

大師勉勵我們 : 不要隨波逐流做著新潮；而是依照經驗以及病人的實際臨床狀況去做自己能力所及、對病人最好的事情，最重要的是，把事情完整的做好。

演講的最後，大師以他自己的實際案例提醒我們，面對實際的臨床案例隨時保持謙遜，畢竟很多的併發症是在長期的追蹤過程中才浮現的，而沒有任何人能夠知道一個新潮的手術方式能否長時間的通過時間的考驗。

向大師請益 : 姆趾外翻是否合併軟組織手術？

值得注意的是，Jean Luc做的手術以Scarf為主。許多醫師常常會習慣在執行姆指外翻手術的同時，對第一蹠骨及第二蹠骨之間的軟組織進行放鬆(Modified McBride) ，並且利用同一傷口做plantar plate的repair 。然而，Jean Luc 大師卻認為如此一來在足部背側就會多一個傷口，並且軟組織的力量矯正可以利用切開第一蹠骨趾骨關節(1st metatarsophalangeal joint) 之後，調整縫合的緊度來達成，因此，他本人並不習慣於做modified McBride 手術。

EFORT峰會 ~下半場 - 腳踝骨折的急診、X 光評估及手術治療

踝部骨折常見的難題

針對急診室常見的踝部骨折，歐洲骨科醫學年會特別邀請了聲望卓著、來自英格蘭的足踝大師Sakellariou Anthony做演說，演說的題目也正好是我心中長久以來的疑惑：踝部骨折的穩定度究竟應該如何判斷呢？

上半場，我們了解了比較常見的SER type骨折的分類，下半場要探討的是 – 第二常見PER type的骨折。

相對於SER type骨折，PER type的骨折機轉是deltoid ligament先受傷，接著是AITFL avulsion、第三步是高位的fibula，最後則是posterior malleolar。

當我們看見一個高位的fibula fracture (Weber type C)，當然我們會聯想到PER 這個類型的骨折，進而連想到要檢查Medial malleolar。

可是，當fibula沒有明顯的骨折的時候呢？我們就常常需要利用側躺重力牽引的X光來輔助判斷了。

固定器材的選擇

一般而言，如果medial malleolar有骨折，我們會需要做固定來維持內側medial column的穩定度。但是，當合併腓骨fibula也有骨折時，就常常需要先固定fibula，進而得到長度以及旋轉方向的座標。當骨折已經影響到高位腓骨、甚至後踝的時候(PER Type 3、4)，脛腓聯合之間也要考慮使用螺釘固定，來增加lateral column的穩定度。

具體而言，甚麼時候我們需要打diastasis screw呢？根據Chissell在1995年JBJS發表的論文，如果Fibula在syndesmosis 上方3.5公分以上骨折合併deltoid ligament rupture；或是fibula在syndesmosis上方15公分以上骨折、同時合併穩定型態的medial malleolar骨折的時候，要考慮diastasis screw的使用。但是，這是1995年的研究了。

事實上，我們當然希望是知道syndesmosis是否穩定，之後才談及固定。那我們如何知道syndesmosis是否穩定呢? 手術中的麻醉狀況下，我們可以用小爪鉤鉤看看已經固定好的fibula，透過觀察medial space是否會開掉，來判斷穩定度是否足夠。

如何置入脛腓聯合韌帶間螺釘 ( Syndesmotic screw)。

Sakellariou Anthony大師的第一個建議是，必須使用正確的器具做復位；雖然，在台灣我們常常順手就用Kocher、大螃蟹、有時候會用Synthes clamp，但是其實最正統的方式還是用專用的復位鉗。 screw的入點大約在joint line的上方，不超過2-3公分。

最後，不論如何的自信，都盡可能開到足夠的傷口，在直視下復位。理由就在於大師本身就有不少慘痛的經驗，希望盡量減少病人的傷口。但是，在回診的時候，才發現兩根骨頭之間並沒有能夠對回去。

有時候甚至大師都覺得自己超極有自信、C -arm底下看絕對是完美復位，以至於讓病人在門診時，再做一次電腦斷層，才發現fibula根本就沒有能夠對在tibia的insura裡面。

另一方面，reduction clamp和screw drill之間，理想的關係也常常是骨科醫師們爭論的焦點。Kennedy等人分析了200名正常人的踝部電腦斷層，發現最正確的位置應該是從fibula lateral apex的頂端，朝向medial malleolar的前半去打；同時，必須要注意它是一支position screw，而不是compression screw。

如果鋼板的位置夠distal的話，當然也可以從鋼板的洞直接打screw。

鋼板的選擇 ：DCP vs 1/3 tubular plate

基本上大師的判斷，原則是lag screw：如果骨折塊之間有足狗的空間可以打lag screw，那就會選用1/3 tubular plate；如果沒有空間，或是沒有適合的角度打lag screw，他就會選擇DCP；如果，除了不能夠打lag screw先固定骨折之外，還打算要打syndesmotic screw，那麼就會考慮打reconstruction plate，比較好調角度。

有關於syndesmosis screw的爭議很多 ( 1支 or 2支 ; 3.5mm or 4.5mm ; 3或4個cortex …。)，目前學界還沒有達成一致的共識。唯一可以確定的是，在必須要打syndesmotic screw的情況下沒有打，骨折部位是難以得到穩定的！

不過，話說回來，到底甚麼時候要打syndesmotic screw呢？ Egol等人2010年發表在Journal orthopedic trauma的文章認為，需要接受syndesmotic screw的病人臨床追蹤結果比較差 ( 注意！可能是病人的骨折本來就比較粉碎)；而Kortekandas 2014年發表在Foot and Ankle International的文章，則是隨機分配了打screw與不打screw兩組病人，發現兩組病人在後續追蹤的功能指數和MRI上，並沒有顯著的差異！

所以，我們真的一定需要syndesmotic screw嗎？也許，答案是否定的！

合併後踝Posterior malleolar的骨折 (Type 4)

合併後踝Posterior malleolar的骨折，包括了SER及PER Type 4，Haraguchi使用axial cut CT、Bartonicek使用3D重組後的CT，分別提出了各自的分類系統。

依照Haraguchi 2006年發表在JBJS的文章，單純的posterolateral 一條斜線，屬於Type 1

如果後踝的骨折線有延伸到內側的話，屬於Type 2；Type 2又依照碎成幾塊分成了 1 part與 2 part。

如果axial cut上面列成了兩塊，那就是2 part了。

Type 3 則是指一塊小薄片，削下來的後踝骨折。

為什麼要大費周章地做CT、還要特別做一個分類呢？原因就在於單純的X光並不可靠。

在很多時候，X光只能夠告訴我們posterior fragment的大小，但是對於粉碎的程度，常常是無法提供充分的資訊；而早在1940年，Nelson就提醒過我們 : Size is not everything！

Kumar 在2018年更是發表了論文，證實電腦斷層常常會改變外科醫師原先的治療計畫。因此，對於三踝骨折(內踝、外踝、後踝)，電腦斷層是必須的。

後踝固定的方式

舉一個常見的後踝骨折案例(非本院案例)，我們常常看到有 「從前往後」 打螺釘的例子，但是事實上，這樣的做法，符合力學的原則嗎？

或者，這樣說，如果我們把腳踝的片子橫放著看，是不是很像是distal radius 的volar Barton fracture呢？如果，很像的話，我們是否會在volar Barton fracture的dorsal side打入一支screw呢？

用這樣的觀點來想，似乎不論如何從後方放置鋼板都是比較合理的選擇。這就是antigliding plate的由來。

Schaffer 在1987年JBJS的論文告訴我們，antigliding plate的固定效果比lateral plate來的好，而且不需要再distal fragment上面打screw，也就不會有打穿關節面的危險(如果要打，則必須要打two cortex)。

當然，也不是毫無缺點，比如說exposure比較困難，這個部分，大師通常是利用側躺的擺位克服。如果真的覺得非常困難，趴著的姿勢也可以進行後踝的手術。

如果後踝已經固定，是否還需要syndesmotic screw呢？

Gardner在2006年CORR發表的論文指出，固定posterior malleolar可以提供遠比syndesmotic更好的穩定度；Miller 在2010年更進一步提到，如果PITFL是完整的，對於posterior malleolar的固定可以提供比syndesmotic screw更好的穩定度。

2018年Foot and ankle International 的文章更是直接指出posterior malleolar的固定，可以在trimalleolar fracture提升穩定度；另一方面，如果在posterior malleolar有骨折的狀況下，力量都吃在骨頭上，PITFL幾乎都不會受損，因此固定後踝，當然可以得到好的穩定度。只要確保關節面有復位重建，就可以在不需要syndesmotic screw的狀況下開始活動；既然根本就不打syndesmotic screw，也當然就沒有 「多久」要拔syndesmotic screw的問題了。

所以我們是不是該考慮對posterior malleolar多做一些事情了呢？

內踝骨折

內踝的骨折一般可以分成infracollicular和supracollicular，supracollicular的骨折相對大塊，固定之後常常可以得到穩定。反而是，看起來小塊的，我們常常需要更小心，因為在CT(電腦斷層影像學)上面，常常會看到其實骨折線是有往後踝延伸的，如果我們的刀口不夠偏後(posteromedial approach)，往往會造成固定的困難。

恩師陳沛裕的教誨

我們過往常常是固定骨折，而不是追求穩定度。因此我們固定了太多的Weber B 和 SER type 的骨折，而同時又對後踝骨折的固定不足。聽完大師精彩的演講之後，突然有種任督二脈被打通的感覺。

恩師陳沛裕常常提醒我們，即使後踝的骨折看起來很小一塊，且空間只足夠串一支鋼針，還是值得盡量去做。當患肢過於腫脹、甚至出現明顯水泡的時候，更是要耐心的評估及觀察，寧可等待消腫以及水泡的情況漸緩，過個幾天、甚至一兩個禮拜再行手術，不只是對於皮膚癒合有益，更是有助於術前的審慎規劃。聽過了這個演講，才明白恩師的苦心和諄諄教誨！

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腳踝骨折：EFORT 歐洲骨科創傷峰會 ~上半場

踝部骨折常見的難題

針對急診室常見的踝部骨折，歐洲骨科醫學年會特別邀請了聲望卓著、來自英格蘭的足踝大師Sakellariou Anthony做演說，演說的題目也正好是我心中長久以來的疑惑：踝部骨折的穩定度究竟應該如何判斷呢？

剛剛開始住院醫師生涯的時候，常常自以為踝部骨折非常簡單，直到漸漸追蹤前輩們的病人，才發現踝部骨折的病人在回診的時候，不見得每個病人，後來的發展都如同自己想像中的理想情況。許多前輩們在固定踝部骨折方式上的無限創意，也再在體現了踝部骨折的困難度。而另一方面，許多踝部骨折在初次的手術失敗後，二次手術的難度大大的增高。