距下制動術(arthroereisis of talocalcaneal joint)
Calcaneo-Stop Procedure in the Treatment of the Juvenile Symptomatic Flatfoot [1]
1. 論文簡介
這是一篇2013年發表在Journal of foot and ankle sugery ( impact factor 0.97分的)文章，主要的研究單位是Catania大學附設醫院骨科部以及放射線科學部(radiologist science)。
第一作者是Vito Pavone，是義大利足踝醫學界距下制動術的專家 ，在pubmed發表了許多與扁平足相關的文章。
然而，有趣得是很多人都駐足過義大利，也聽過西西里島，更可能看過 「教父」這部電影，但你可能沒吃過當地的義式御飯糰 –Aranciu (一個約莫 2 歐元, 一種外面酥炸的米飯糰，裡面裹著起司和番茄肉醬)。
或許，很多人也可能不知道 Catania 位於何處 ? 她位於西西里島的東部，醫院也設於此區，下一次來義大利一定要把西西里島加入行程，一來印證德國文大豪歌德說的 「沒有來過西西里島, 就無法了解整個義大利的樣貌。("To have seen Italy without having seen Sicily is not to have seen Italy at all, for Sicily is the clue to everything.")」；二來也順道參訪 Catania 大學附設醫院骨科部，說不定，你會碰到 Dr. Pavone, 這位足踝醫學界距下制動術的專家喔 !
2. 文章主旨
距下制動術(subtalar arthroereisis)是針對青少年扁平足(juvenile symptomatic flatffot)常做的手術；世界上使用的implant很多，但是對於究竟哪一種植入物是最好的，目前學界沒有一定的共識；這篇研究的目的主要是以一個回顧性的世代研究(retrospective cohort study)來確認距下制動術 (calcaneal stop procedure)對於有症狀的扁平足(symptomatic flatfoot)治療的效果。
3. 研究方法
經由從1999年到2010年的病歷回顧，總共收集了242名病人，410隻腳，門診追蹤部分追溯到2012年為止。其中有32名小朋友因為神經肌肉疾患或是關節過鬆等原因排除在這篇研究之外；另外有18名病人未能順利的回診追蹤也被排除。Outcome的測量以及統計由單一作者(Giorgio Conte)完成。
手術的適應症是軟性的扁平足(idiopathic flexible flatfoot)、保守治療失敗、並且有疼痛以及不耐久站的症狀。
在242名小朋友當中，157名是男生，男女比大約是1.85。平均年齡11歲 (7到14歲之間)，69.4%的病人同時做雙側手術，74名小朋友(30.5%)做單側，其中44%是右邊、55%是左邊。
手術的刀口在跗骨竇(sinus tarsi)外側2cm，垂直calcaneus打一支guide pin之後，使用3.2 mm 的drill並接著鎖入4.5mm 不鏽鋼自攻牙(cortical stainless self tapping) 的螺釘。螺釘頭的大小8mm，長度一般在30-35mm 之間，利用螺釘頭阻止距下關節外翻(subtalar joint eversion)的作用，達到矯正足弓的目的。
移動式X光確認螺釘位置正確之後，在膝蓋伸直的狀況下測試足部的背屈(dorsiflexion)，如果太緊(無法超過10度)，就會加做Achilles tendon lengthening。病人在術後3天之內就開始全負重行走 (只有合併執行Achilles tendon lengthening的病人會打3個禮拜的石膏)；螺釘在3年後移除。
術前及術後六個月都會使用足鏡(podoscope)評估病人前足、足跟的位置。同時也會記錄病人的滿意度：0-5分視為不良、6-8分視為好、9-10分視為良好。
X 光角度測量包括: Kite ( talocalcaneal ) angle、Costa-Bertani angle (也就是足弓角，軍隊判斷要不要當兵的那個角度)、talus declination angle、以及calcaneal inclination angle。
術前術後統計比較的方式使用paired t tset，p值小於0.05視為顯著差異。
4. 研究結果
術後足鏡檢查腳印(foot print)，80%回到了正常。Kite angle平均改善6度；Costa-Bertani angle 平均改善21度；Talar declination angle平均改善13度；Calcaneal inclination angle 平均改善4度。在統計學上，角度的改善都具有顯著差異。
其中有18隻腳(4.3%)有合併做Achilles tendon lengthening。只有兩名病患有螺釘鬆脫(screw loosening)的情形；其他的併發症包括：手術傷疤的疼痛(3.7%)、腓骨肌肉的攣縮(1.2%)、傷口局部症狀(4.1%)、傷口淺部感染(2.89%)；沒有任何螺釘斷裂的情形。
3%的人數後仍然有足部容易疲勞(fatigue)、4.1%的人偶發性疼痛、4.1%需要穿護踝，6%的人偶爾會跌倒。術後的滿意度部分：81%非常滿意，15%滿意，3%不滿意。
5. 結論
本文的作者認為距下制動術(calcaneal stop procedure)是對於小兒flexible flatfoot一個簡單、可靠的手術，透過改變距骨(talus)與跟骨(calcaneus)的排列而使病人得到一個良好的足弓。
心得分享
距下制動術(arthroereisis of talocalcaneal joint)大約從1980年代起在歐洲廣泛的使用，大部份都是得到相當不錯的結果。這篇論文顯示手術後的改善不只在X光方面、在病人的疼痛以及不耐久站的方面也都有顯著的改善。
螺釘的移位算是比較嚴重的併發症，並且會產生疼痛，以致於必須再次手術取出螺釘，並再次置入新的螺釘，然而這樣的案例僅占0.83%。傷口淺部感染大部分使用抗生素或局部抗生素即可緩解；腓骨肌肉的攣縮在物理治療後也得到了改善。
目前爭議最多的手術時機部分，先前的研究(Carranza 2000) 適任在12歲左右最佳，這篇研究的年紀則是落在7到14歲。
這篇研究沒有控制(control) group，也沒有病人在更小的時候關於足部的生活品質的資料；X光的數據測量都是一名測量者完成，也可能造成實驗的偏差。
另外作者沒有說明的部分則是具體上如何評估小朋友的疼痛情形(臨床實務上很多小朋友其實不太會表達，多半是由媽媽代為回答問題)；另外，病人先接受保守治療，卻沒有具體提到方式為何(例如:鞋墊)、保守治療的期間多久？有4.3%的病人做了Achilles tendon lengthening，卻沒有具體指出是使用Stryer technique或者Vulpius technique，也沒有提到是否因應Silverskioid test的結果不同，而在延長部位上有不同的選擇。
當然，這些都是比較枝微末節的部分，可能作者也是礙於篇幅無法具體一一說明，卻依然瑕不掩瑜的是一篇實用的論文！
參考資料 (Reference)
1. Pavone, V., et al., Calcaneo-stop procedure in the treatment of the juvenile symptomatic flatfoot. J Foot Ankle Surg, 2013. 52(4): p. 444-7.
